對(duì)我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，新藥的自主研發(fā)面臨投資大、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大等難題，經(jīng)歷重重關(guān)卡最終成功上市一款產(chǎn)品后，只有在支付端可以獲得支持，其長(zhǎng)期的生存能力才可得到保證。目前，國(guó)家醫(yī)保基本原則是廣覆蓋、低水平、保基本，在頂層政策的推動(dòng)下，更多確有需求的創(chuàng)新藥品被及時(shí)納入基本醫(yī)保報(bào)銷目錄。

但是，創(chuàng)新藥品高昂的價(jià)格對(duì)醫(yī)保基金的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行形成較大挑戰(zhàn)，大量高額創(chuàng)新藥品的納入也會(huì)增加醫(yī)保基金壓力。因此很多新藥、新材料可能因其價(jià)格，難以快速納入保障范圍。東方證券就分享認(rèn)為，目前中國(guó)基本醫(yī)療保障仍存在較大缺口，需要新型保險(xiǎn)兼具覆蓋面和保障力度填補(bǔ)空白，減輕醫(yī)保基金與個(gè)人衛(wèi)生支出壓力。

為了改善這一現(xiàn)實(shí)，近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》）強(qiáng)調(diào)，從加強(qiáng)醫(yī)改組織領(lǐng)導(dǎo)、深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)完善多層次醫(yī)療保障體系、深化藥品領(lǐng)域改革創(chuàng)新、統(tǒng)籌推進(jìn)其他重點(diǎn)改革等7個(gè)方面提出22條具體內(nèi)容，聚焦醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

《任務(wù)》中明確提出，“要發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件。推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍。” 這一國(guó)家層面的明確表態(tài)也為進(jìn)一步推動(dòng)保險(xiǎn)與醫(yī)藥的融合、推進(jìn)大健康全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)提供了更清晰的發(fā)展路徑。

對(duì)此，有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，很多新藥、新材料可能因其價(jià)格，難以快速納入保障范圍。民眾對(duì)有效的新藥品的需求與目前保障水平之間存在著一定的距離。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，創(chuàng)新藥品與患者之間的距離或許遠(yuǎn)不止“一公里”。要縮短雙方之間的距離，僅僅依靠國(guó)家基本醫(yī)保來(lái)承擔(dān)這些大額甚至巨額的藥品費(fèi)用是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，仍需要多方力量共同分擔(dān)。 

政策紅利不斷釋放

自2015年藥品審評(píng)審批制度改革以來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了“從無(wú)到有、從少到多”的蓬勃生長(zhǎng)期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局今年2月發(fā)布的《2023年度藥品審評(píng)報(bào)告》與《2023年度醫(yī)療器械注冊(cè)工作報(bào)告》顯示，2023年，國(guó)家藥監(jiān)局共批準(zhǔn)上市40個(gè)1類創(chuàng)新藥品種、61個(gè)創(chuàng)新醫(yī)療器械，獲批數(shù)量再創(chuàng)新高。

與此同時(shí)，伴隨國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間也大大縮短。國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，新藥從獲批上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄的時(shí)間，從原來(lái)的5年多縮短到現(xiàn)在的一年多，80%的新藥能夠在上市之后的兩年內(nèi)就進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄，極大減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

然而，在國(guó)家基本醫(yī)保“廣覆蓋 保基本”的大前提之下，一方面，仍然有20%的高值創(chuàng)新藥械需要使用醫(yī)保以外的多元支付解決方案。另一方面，“進(jìn)院難、進(jìn)院慢、自費(fèi)比例高”等問(wèn)題仍然存在，短時(shí)間內(nèi)普通患者要應(yīng)用到高值創(chuàng)新藥并不容易。

如何真正打通創(chuàng)新藥械落地的“最后一公里”，成為近年來(lái)業(yè)界討論的重點(diǎn)，商業(yè)健康險(xiǎn)則逐漸在這一過(guò)程中展現(xiàn)出其在促進(jìn)創(chuàng)新藥落地與健康產(chǎn)業(yè)升級(jí)中的獨(dú)特價(jià)值。去年7月，上海醫(yī)保局聯(lián)合七部門發(fā)布《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，“首次”提出要推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。今年以來(lái)，北京、廣州等多地密集發(fā)布支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展政策，其中“拓展創(chuàng)新醫(yī)藥支付渠道，發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)價(jià)值”被屢次提及。

今年兩會(huì)期間，也有多位委員就創(chuàng)新藥械的相關(guān)話題建言獻(xiàn)策。全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔表示要積極發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的多元支付價(jià)值，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障。全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳表示，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)通過(guò)覆蓋基本醫(yī)保不保的部分，并將就醫(yī)范圍引導(dǎo)至公立醫(yī)院普通部之外，提升了創(chuàng)新藥械的多元支付能力，有助于釋放公共醫(yī)療資源，將醫(yī)保資源讓渡給醫(yī)療支付能力較弱的基層百姓，亟待做大商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)籌資與支付規(guī)模。

上海鎂信健康科技股份集團(tuán)有限公司創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官?gòu)埿澮卜治稣J(rèn)為，創(chuàng)新藥品高昂的價(jià)格對(duì)醫(yī)保基金的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行形成較大挑戰(zhàn)，大量高額創(chuàng)新藥品的納入也會(huì)增加醫(yī)保基金壓力，探索“1+N”的支付體系構(gòu)建較為關(guān)鍵。其中，1是指堅(jiān)持醫(yī)保的主體地位，N是指在支付端，完善商業(yè)保險(xiǎn)、患者自付、慈善基金、醫(yī)療救助等多方共付模式，多方高效協(xié)同，切實(shí)提升百姓獲得感。

多維度完善支付機(jī)制

近年來(lái)，在基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)保障當(dāng)中同樣發(fā)揮了不可替代的作用，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，大大減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)。隨著保險(xiǎn)公司專業(yè)能力不斷提升、風(fēng)險(xiǎn)管控能力得到增強(qiáng)，在加強(qiáng)與政府部門協(xié)作的同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)第三方公司與各相關(guān)方展開(kāi)合作，充分發(fā)揮商保的精準(zhǔn)保障作用。

但也有不少業(yè)內(nèi)人士直言：商業(yè)健康保險(xiǎn)存在巨大發(fā)展空間，但如果政策措施不得力，市場(chǎng)找不準(zhǔn)自己的定位，適當(dāng)?shù)男枨笾荒茏兂蓾撛诘男枨螅荒茏兂涩F(xiàn)實(shí)的購(gòu)買力。

“此次國(guó)辦印發(fā)深化醫(yī)改2024重點(diǎn)任務(wù)，推動(dòng)商保擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍，可見(jiàn)加強(qiáng)醫(yī)保商保互聯(lián)互通的合作關(guān)系，處理好產(chǎn)品設(shè)計(jì)和具體落地實(shí)施的關(guān)系已經(jīng)成為重點(diǎn)方向。”上述分析師說(shuō)，目前，在醫(yī)保之外共有五種多元支付保障模式在我國(guó)有了比較成功的落地實(shí)施經(jīng)驗(yàn)：

一是慈善贈(zèng)藥方案。這種模式的費(fèi)用承擔(dān)主體是企業(yè)，大多面向患有重大疾病同時(shí)家庭經(jīng)濟(jì)困難的患者，適用的藥品是針對(duì)罕見(jiàn)病、免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病的治療藥物。 

二是金融分期。通過(guò)金融機(jī)構(gòu)提供授信額度，患者（或其家屬）將一次性支付的醫(yī)療費(fèi)用，分為數(shù)次支付。在該模式下，醫(yī)藥公司可以為患者進(jìn)行利息補(bǔ)貼這種模式主要面向周期短、價(jià)值高的創(chuàng)新藥械。

三是按療效付費(fèi)。患者在完成一定周期的治療后，如未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，藥企將通過(guò)保險(xiǎn)公司補(bǔ)償醫(yī)保支付方或患者一定比例的治療費(fèi)用，以確保達(dá)到療效和基金不被浪費(fèi)。此外，還延伸出不良反應(yīng)、并發(fā)癥等定制化方案。

四是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，是指由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。“惠民保”具有低門檻、低保費(fèi)、高保額的特點(diǎn)，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款“惠民保”，總參保人數(shù)已達(dá)3億人次。

五是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。例如百萬(wàn)醫(yī)療、特藥險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、獲批適應(yīng)癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征

“在健康服務(wù)的融入、個(gè)性化保障方案的不斷涌現(xiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品將會(huì)彌補(bǔ)市場(chǎng)空缺。這也只有在多方助力下，多種支付方式聯(lián)動(dòng)之下，產(chǎn)業(yè)的融合下才能不斷創(chuàng)造新價(jià)值，推動(dòng)藥物可及。”該分析師強(qiáng)調(diào)。

提升商保對(duì)創(chuàng)新藥械的“滲透力”

創(chuàng)新藥械的上市潮仍在政策紅利的推動(dòng)下持續(xù)升溫，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的滲透力也在逐年增強(qiáng)。

《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書(shū)》研究顯示，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥納入的絕對(duì)數(shù)量自 2019 年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)。截至2023 年，共納入 441 種藥品。其中，國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，占比達(dá)到 56%。上述《白皮書(shū)》梳理研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為 25%。針對(duì)罕見(jiàn)病、血液腫瘤等治療費(fèi)用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥，無(wú)論是賠付絕對(duì)金額還是滲透率，商業(yè)保險(xiǎn)渠道均起到了中流砥柱的作用。

在看到商保巨大支付潛力后，眾多藥企亦開(kāi)始積極與商業(yè)健康險(xiǎn)公司開(kāi)展合作，將商保準(zhǔn)入納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略層面，尋找醫(yī)保之外的另一個(gè)重要支付支柱。以一些剛獲批、因產(chǎn)能、價(jià)格等因素短期內(nèi)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保計(jì)劃的創(chuàng)新藥為例，這些藥物往往會(huì)選擇在前期擁抱多元支付，實(shí)現(xiàn)新藥研發(fā)的惠民普及。

例如，今年1月，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了衛(wèi)材中國(guó)遞交的阿爾茨海默病1類新藥侖卡奈單抗注射液，使得中國(guó)成為繼美國(guó)和日本之后，第三個(gè)批準(zhǔn)侖卡奈單抗上市的國(guó)家。該藥品適用于治療由阿爾茨海默病引起的輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病輕度癡呆，是20年來(lái)首個(gè)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）完全批準(zhǔn)的針對(duì)阿爾茨海默病的“對(duì)因治療”藥物。據(jù)衛(wèi)材公布的信息，侖卡奈單抗注射液上市后預(yù)計(jì)定價(jià)2508元，即一個(gè)60公斤體重的患者月均治療費(fèi)用約1.5萬(wàn)元，年治療費(fèi)用約18萬(wàn)。

這筆費(fèi)用對(duì)普通家庭患者來(lái)說(shuō)仍可望不可及。為了解決藥物可及性難題，近期衛(wèi)材中國(guó)聯(lián)手鎂信健康等多方共同推出腦安康記憶守護(hù)計(jì)劃，同樣嘗試通過(guò)醫(yī)保以外的創(chuàng)新方式，構(gòu)建打通阿爾茨海默病早篩、醫(yī)、藥、險(xiǎn)一站式醫(yī)療服務(wù)體系。

此外，“百萬(wàn)抗癌藥”CAR-T細(xì)胞療法雖在全球范圍內(nèi)展示出其驚艷的治療效果，但高昂成本仍舊是其進(jìn)入醫(yī)保目錄的最大阻礙。例如，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液為120萬(wàn)元/針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬(wàn)元/針，信達(dá)生物與馴鹿生物合作研發(fā)的伊基奧侖賽注射液116.6萬(wàn)元/針，即使是五款中價(jià)格最低的合源生物旗下的納基奧侖賽注射液，一針也需要99.9萬(wàn)元。在醫(yī)保無(wú)法為CAR-T買單的背景下，目前多數(shù)CAR-T產(chǎn)品主要轉(zhuǎn)向探索包括價(jià)值醫(yī)療、創(chuàng)新支付、商保準(zhǔn)入等多元支付形式。

據(jù)公開(kāi)信息，阿基侖賽注射液已被納入超100款城市惠民保項(xiàng)目，以及超過(guò)75款商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。另?yè)?jù)藥明巨諾2023年財(cái)報(bào)，公司實(shí)現(xiàn)收入1.74億元，同比增長(zhǎng)19.3%，瑞基奧侖賽注射液是藥明巨諾目前唯一商業(yè)化產(chǎn)品，截至2023年12月31日，倍諾達(dá)已被列入70個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品及105個(gè)地方政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，貢獻(xiàn)了藥明巨諾全部的收入。

“構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系成為方向，也只有這樣才能推動(dòng)企業(yè)在現(xiàn)代醫(yī)藥新技術(shù)、新靶點(diǎn)、新機(jī)制方面開(kāi)展創(chuàng)新，研發(fā)更多以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的新藥好藥。”上述分析師說(shuō)。

轉(zhuǎn)載來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 21財(cái)經(jīng)APP  作者：季媛媛