9月10日上午，國務(wù)院新聞辦公室舉行“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會。

在會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝表示，就醫(yī)保基金監(jiān)管工作上，要特別用好公開曝光。近期國家醫(yī)保局公眾微信號上公開曝光了一些醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保的行為，曝光了“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規(guī)問題，強化了警示震懾效應。和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，已經(jīng)通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準打擊”。

今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2024年度全國醫(yī)保基金飛行檢查工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的監(jiān)督檢查。

對比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數(shù)首次從1個增加為2個，其中各省省會城市必查；每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構(gòu)、民營定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；首次開展“回頭看”，從往年已飛行檢查過的定點醫(yī)療機構(gòu)中，抽取一定比例進行再檢查。

近期，國家醫(yī)保局公眾號點名曝光了全國多家“給男性患者做婦科類診療”和“給女性患者做男科類診療”的醫(yī)院。據(jù)調(diào)查，部分男性患者的醫(yī)保記錄中出現(xiàn)了“宮腔鏡檢查”、“宮頸癌篩查”等婦科診療項目，而部分女性患者的醫(yī)保記錄里則出現(xiàn)了“前列腺磁共振成像”、“游離前列腺特異性抗原測定”等男科診療費用。

被點名的醫(yī)院包括耒陽市人民醫(yī)院、焦作市婦幼保健院、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院等多家醫(yī)院。其中，耒陽市人民醫(yī)院一年中為男患者做婦科檢查的次數(shù)多達1674次，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院一年中為女患者做男性診療的次數(shù)也多達1263次。

國家醫(yī)保局對上述的違規(guī)行為進行了總結(jié)：

一、有的屬于醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費。如，吉林省人民醫(yī)院將游離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經(jīng)源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長激素、癌抗原15-3等11個項目作為一個腫瘤標志物組套，進行套餐式收費，導致部分女性患者開展腫瘤篩查時產(chǎn)生了男科檢驗費用，涉及違規(guī)收費258人次。

二、有的屬于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金或串換項目騙醫(yī)保。比如，江蘇省宿遷市泗陽八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開具總前列腺特異抗原測定82人次；湖南省衡陽市耒陽市人民醫(yī)院將不屬于醫(yī)保報銷的自費項目“使用高頻電刀手術(shù)加收”，串換成可報銷項目“腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道）”。再如，湖南省株洲市三三一醫(yī)院將自費項目“無痛胃鏡麻醉”（74元/次），串換成乙類項目“宮腔鏡麻醉”（450元/次）進行報銷。這些行為導致大量男性患者發(fā)生婦科診療費用。

三、有的屬于參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)或醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療。如，山東省濱州利世骨傷醫(yī)院女醫(yī)生楊某使用本人醫(yī)保卡為其父親開展門診檢查；黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院婦科女醫(yī)生陳某梅，使用本人醫(yī)保卡為他人開具總前列腺特異性抗原測定（TPSA）金標法檢驗項目；內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟王彥君診所醫(yī)務(wù)人員，給女性患者開展“經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查”后，放任患者使用男性親屬醫(yī)療保障憑證進行費用結(jié)算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男職工李某，其女性家屬2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳陽市中心醫(yī)院開展婦科類診療，相關(guān)費用均使用李某的醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。

錫林浩特市醫(yī)療保障局回應稱，于6月21日收到國家醫(yī)保信息平臺反欺詐智能監(jiān)測系統(tǒng)下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，其中，涉及錫林郭勒康華泌尿?qū)？漆t(yī)院疑點線索數(shù)據(jù)47人次，涉及錫林郭勒仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院疑點線索數(shù)據(jù)23人次。錫林浩特市醫(yī)療保障局迅速行動，派出檢查組進行調(diào)查核實，檢查人員通過現(xiàn)場核實病歷、提取結(jié)算數(shù)據(jù)、查驗結(jié)算票據(jù)等方式對疑點數(shù)據(jù)進行比對核查，70人次疑點數(shù)據(jù)所反映“經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查”“宮頸紅外線治療”等檢查項目“參保人信息顯示性別為男”的問題屬實，屬于兩家醫(yī)院違規(guī)操作，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金6690.16元。7月4日，對上述兩家醫(yī)院做出如下處理決定，一是約談兩醫(yī)院負責人，要求立行立改。二是追回違規(guī)使用醫(yī)保基金6690.16元，并處以5倍罰款。三是解除與兩家醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。四是將違規(guī)線索移交公安機關(guān)依法依規(guī)進一步處理。

云南騰沖市人民醫(yī)院也是國家醫(yī)保局點名曝光的醫(yī)院之一。據(jù)國家醫(yī)保局公布的表格，在“給男性患者做婦科類診療”違規(guī)次數(shù)排名中，騰沖市人民醫(yī)院涉及219條限定性別類項目異常結(jié)算數(shù)據(jù)，排列第四名。

9月10日澎湃新聞報道稱，相關(guān)部門向澎湃新聞證實，此問題系騰沖市人民醫(yī)院2024年6月自查自糾發(fā)現(xiàn)的，共涉及違規(guī)問題219條，違規(guī)金額9828元。此前，騰沖市衛(wèi)健局、醫(yī)保局均未接到“給男性患者做婦科類診療”問題投訴。

發(fā)現(xiàn)上述問題后，騰沖市人民醫(yī)院已主動退回違規(guī)資金。7月，騰沖市醫(yī)保局、衛(wèi)健局分別約談該醫(yī)院院長及分管副院長，要求深入剖析原因，立行立改，并對相關(guān)責任人進行追責問責。同時，根據(jù)查找出的問題舉一反三，加強管理。騰沖市人民醫(yī)院召開專題會議通報違規(guī)情況，對涉及問題的醫(yī)務(wù)人員進行批評教育，相關(guān)責任人已作出深刻書面檢查。下一步，騰沖市醫(yī)保局將進一步加大對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金監(jiān)管。

國家醫(yī)保局表示，下一步，各地醫(yī)保部門將在國家醫(yī)保局指導下，結(jié)合本地實際，舉一反三，進一步擴大篩查范圍，確保本地區(qū)涉及性別類異常結(jié)算問題清倉見底。

轉(zhuǎn)載來源：時代財經(jīng)