連續(xù)多日沖上微博熱搜的無錫虹橋醫(yī)院騙保事件已基本查實(shí)。

9月24日，“無錫醫(yī)保”官方微信公眾號發(fā)布最新通告，“近日，我局會同公安、衛(wèi)健等部門繼續(xù)對無錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保問題進(jìn)行全面調(diào)查，目前該醫(yī)院騙保情況基本查實(shí)。”9月22日，無錫醫(yī)保局已經(jīng)取下該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，公安機(jī)關(guān)刑事立案。9月23日，無錫虹橋醫(yī)院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機(jī)關(guān)依法采取刑事強(qiáng)制措施。涉事民營醫(yī)院現(xiàn)已停業(yè)。

時(shí)代財(cái)經(jīng)9月24日也從無錫虹橋醫(yī)院咨詢服務(wù)熱線工作人員處獲悉，目前醫(yī)院已經(jīng)處于停業(yè)狀態(tài)，暫不對外接診，此前的住院患者已經(jīng)轉(zhuǎn)出。

北京君都律師事務(wù)所醫(yī)療刑事合規(guī)部孫恩典律師從法律角度對時(shí)代財(cái)經(jīng)解釋道，“在刑事案件偵辦程序中，刑事強(qiáng)制措施是非常嚴(yán)厲的控制手段，一般情況下，偵查機(jī)關(guān)在掌握了足以定罪量刑的證據(jù)后才會對犯罪嫌疑人采取刑事強(qiáng)制措施，否則一旦犯罪嫌疑人被宣告無罪，是可以申請國家賠償?shù)摹Ｔ诒景钢校绻_保行為被查證屬實(shí)，涉案人員可能構(gòu)成詐騙罪，根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等行為的，屬于騙保行為。根據(jù)刑法266條的規(guī)定，詐騙金額特別巨大或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，可能判處十年以上有期徒刑。”

就在無錫虹橋醫(yī)院停業(yè)消息披露的前一天，國家醫(yī)保局對外表示，其已經(jīng)派出飛行檢查組，在9月23日上午進(jìn)駐該院開展專項(xiàng)飛行檢查。同時(shí)，國家醫(yī)保局指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局，派出20個(gè)檢查組進(jìn)駐無錫市下轄所有區(qū)縣，對100多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全面檢查。

多位受訪人士對時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，要想更規(guī)范地使用和監(jiān)管醫(yī)保基金，絕對要依靠規(guī)范、可靠的制度；此外，當(dāng)下醫(yī)保基金監(jiān)管體系仍需進(jìn)一步完善，這樣才能更好地對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

騙保事件背后的醫(yī)院

據(jù)多家媒體報(bào)道，無錫虹橋醫(yī)院放射影像科朱醫(yī)生實(shí)名舉報(bào)該院涉嫌騙保，從2023年起，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫(yī)院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”，也有同一張CT片出現(xiàn)在不同患者的病歷中。該情況被央視報(bào)道后，迅速引起醫(yī)保部門、公眾關(guān)注。

資深醫(yī)改專家徐毓才告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“一般來講醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保按照協(xié)議處理有多項(xiàng)處理方式。其一罰款，一般處罰2~5倍罰金；其二，行政處罰，包括吊銷醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書、暫停執(zhí)業(yè)活動，或?qū)⑨t(yī)院進(jìn)行紀(jì)律監(jiān)察等處分；其三，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保執(zhí)業(yè)活動。無錫虹橋醫(yī)院已經(jīng)處理到刑事強(qiáng)制措施這一步，后續(xù)如果進(jìn)一步鎖定騙保證據(jù)，按照刑法規(guī)定，這一情況屬于運(yùn)用民生資金欺詐騙保，院長等相關(guān)人員可能就要受到刑事處分。后續(xù)醫(yī)院能否正常運(yùn)營就不確定了。”

孫恩典也對時(shí)代財(cái)經(jīng)指出，醫(yī)院的法定代表人、院長等人員涉案，該醫(yī)院并不一定后續(xù)無法營業(yè)，本案中的犯罪主體是自然人，并不屬于單位犯罪，醫(yī)院設(shè)立的目的是為了治病救人，刑事偵查的目的是為了打擊犯罪，兩者并不沖突，但因本案涉及人員較多，在刑事案件辦理期間，勢必會影響該醫(yī)院的繼續(xù)營業(yè)，且可能會持續(xù)一段時(shí)間。

無錫虹橋醫(yī)院官網(wǎng)顯示，無錫虹橋醫(yī)院是一家新型現(xiàn)代化二級甲等綜合醫(yī)院，設(shè)有20余個(gè)醫(yī)療臨床和醫(yī)技科室，建筑面積2萬余平方米，開設(shè)床位160張，醫(yī)院現(xiàn)有職工500余人，各類醫(yī)技護(hù)人才300余人，其中正副高職稱專家40余人，年門急診量20余萬人次，年出院萬余人次。

另據(jù)企查查，無錫虹橋醫(yī)院成立于2005年，法定代表人為王為民，注冊資本1000萬元。股權(quán)信息顯示，上海美迪亞醫(yī)院投資集團(tuán)有限公司（下稱“上海美迪亞”）持有該院40%股份，王為民為該院實(shí)際控制人，直接持股10%，最終受益股份為42%。

王為民也是上海美迪亞的法人代表和實(shí)際控制人，持股比例為80%。該投資集團(tuán)成立于2003年，注冊資本為5000萬元。目前除無錫虹橋醫(yī)院外，上海美迪亞也對外投資了多家醫(yī)院企業(yè)，包括昆山虹橋醫(yī)院、深圳港龍醫(yī)院、杭州天目山醫(yī)院、上海閔行虹橋醫(yī)院、溫州建國醫(yī)院、上海健橋醫(yī)院和深圳建國泌尿外科醫(yī)院等，目前這七家醫(yī)院均處于存續(xù)狀態(tài)。

實(shí)際上，上海美迪亞對外投資的多家醫(yī)院均有被處罰的情況。其中，昆山虹橋醫(yī)院于今年8月由于未遵守相關(guān)診療規(guī)范等被昆山衛(wèi)健委通報(bào)、立案；9月被昆山衛(wèi)健委處罰11.35萬元。深圳港龍醫(yī)院、杭州天目山醫(yī)院此前也因涉嫌廣告違法行為被當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)監(jiān)管部門處罰。

監(jiān)管“組合拳”圍剿醫(yī)療亂象

受監(jiān)管不完善，以及醫(yī)院、診所、藥店等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理不足等多重因素影響，醫(yī)保基金使用違規(guī)、欺詐騙保行為由來已久。

9月25日，國家醫(yī)保局再次公布違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例。“和田醫(yī)保”官方微信公眾號9月21日發(fā)布的文章顯示，近期在自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查和專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院存在無指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，騙取醫(yī)保基金，同時(shí)還存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題，此次違規(guī)包括新疆和田地區(qū)于田希望醫(yī)院、新疆和田地區(qū)和田市神農(nóng)德藝中醫(yī)醫(yī)院、新疆和田地區(qū)于田縣壽康醫(yī)藥零售有限公司。

今年9月初，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在國務(wù)院新聞辦公室舉行的“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上也表示，就醫(yī)保基金監(jiān)管工作上，要特別用好公開曝光。國家醫(yī)保局官方微信公眾號也陸續(xù)曝光諸如“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項(xiàng)目混淆等違法違規(guī)問題，通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實(shí)并追回醫(yī)保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元。

徐毓才對時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，國家在不斷地完善監(jiān)管醫(yī)保基金的體系，其中國家醫(yī)保局已經(jīng)出臺了對醫(yī)保基金飛行檢查管理辦法，一方面進(jìn)行常規(guī)的檢查工作安排，諸如每年去多少省市地區(qū)進(jìn)行飛行檢查；另一方面，啟動國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控平臺，通過智能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金的異常使用情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可直接啟用飛行檢查；而媒體監(jiān)督報(bào)道、病人、醫(yī)保人員、競爭對手等舉報(bào)也有可能發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用異常的情況。

實(shí)際上，自2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來，國家醫(yī)保局5年間已陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。

國家醫(yī)保局在今年4月發(fā)布的《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀顯示，總體看，國家和省級飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。

孫恩典也進(jìn)一步告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“凡是和醫(yī)保基金有關(guān)聯(lián)的個(gè)人和單位都應(yīng)該學(xué)習(xí)關(guān)于醫(yī)保基金的法律法規(guī)，參加醫(yī)保涉刑案例的講座培訓(xùn)，深化理解適用醫(yī)保基金各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門還要制定完善的規(guī)章制度，建立和完善內(nèi)部自查程序，確保醫(yī)保基金正確、合理、合法地使用。”

強(qiáng)監(jiān)管后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何更健康地運(yùn)營？

醫(yī)保基金監(jiān)管在不斷地加強(qiáng)完善，相關(guān)部門也在逐步提高監(jiān)管能力。不過，徐毓才也對時(shí)代財(cái)經(jīng)直言，欺詐騙保是人為故意的行為，打擊、杜絕沒有問題，但違規(guī)使用醫(yī)保基金是技術(shù)問題，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院管理人員和醫(yī)保部門怎么去使用醫(yī)保基金、如何用藥、如何檢查，它非常復(fù)雜，個(gè)人認(rèn)識是不一致的，有時(shí)醫(yī)生認(rèn)為的和規(guī)定的臨床診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定是不一致的。

“目前，醫(yī)保基金的監(jiān)管可以總結(jié)為四大趨勢，其一，法治化，我們在醫(yī)保基金監(jiān)管的法制化層面正在不斷地健全；其二，智能化，目前大數(shù)據(jù)在監(jiān)測醫(yī)保基金異常使用情況方面發(fā)揮著重要的作用；其三，協(xié)同化，即醫(yī)保基金的監(jiān)管需要各部門齊心協(xié)力，比如在飛行檢查期間發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)等各方面問題，應(yīng)該將相關(guān)問題移交相關(guān)部門，比如過度醫(yī)療、非法行醫(yī)、不合理診療等方面的問題移交衛(wèi)生部門，而涉嫌騙保等情況移交公安部門，但如果是涉嫌違紀(jì)違法，就移交到紀(jì)律檢查部門等；其四，常態(tài)化，這些監(jiān)管要變成常態(tài)化的管理模式，才能進(jìn)一步減少醫(yī)保基金的損失。”徐毓才對時(shí)代財(cái)經(jīng)稱。

2023年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》明確指出，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)各部門職責(zé)的強(qiáng)化、監(jiān)管的常態(tài)化、制度完善等。

而醫(yī)保基金強(qiáng)監(jiān)管，并不意味著“一刀切”“濫問責(zé)”，而是在精細(xì)化、精準(zhǔn)化管理醫(yī)保基金后，使得醫(yī)保基金用在刀刃上，減少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生上述違規(guī)行為，同時(shí)使得醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康運(yùn)營。

中部某綜合醫(yī)院院長于方（化名）對時(shí)代財(cái)經(jīng)直言，當(dāng)下最新的監(jiān)管政策真正落地到醫(yī)院后，有很多細(xì)節(jié)和歷史遺留問題需要逐一解決，諸如怎么樣才能兼顧到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)醫(yī)務(wù)人員群體的利益，以及各個(gè)相關(guān)監(jiān)管部門如何互相協(xié)調(diào)同一問題同一監(jiān)管，而不是多項(xiàng)交叉監(jiān)管后，多個(gè)部門之間的監(jiān)管政策又存在不一致的情況。

多位受訪人士告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，機(jī)制是為了讓“壞孩子”變好，不僅需要通過不斷地批評教育，還需要建立一個(gè)有利于變好的機(jī)制，提高監(jiān)管部門的監(jiān)管水平和監(jiān)管能力，這之中需要醫(yī)保局等各個(gè)部門都發(fā)揮作用，形成一個(gè)對醫(yī)保基金、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康的閉環(huán)管理模式。

轉(zhuǎn)載來源：時(shí)代財(cái)經(jīng) 作者：張羽岐