近期，有關進口藥原研藥在國內難買的問題引發(fā)關注，而最新讓公眾擔憂的是兒童打點滴常用的進口阿奇霉素注射液的“消失”。近年來關于一些外企不再在中國開展原研藥業(yè)務的消息從未停止，如界面新聞此前也曾報道過進口原研藥鹽酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）停止銷售一事。

事實上，的確有越來越多的外企在藥品集中帶量采購（簡稱“集采”）之后調整了企業(yè)在華的業(yè)務結構，但一些進口藥——包括此次引起話題之一的希舒美以及慢病類產品，例如降糖藥拜糖平（阿卡波糖）——它們雖然在逐漸從公立醫(yī)院里減少乃至消失，但依然可以在院外的零售、電商渠道自費購獲。同時，也有越來越多的進口原研藥（文中簡稱“進口藥”）加緊了與高端、私立醫(yī)療機構的合作。

在公眾對進口藥“消失”的焦慮背后，也顯示出了對于國產仿制藥療效的不信任。不過，國內在開展藥品集采之前，就已施行了仿制藥質量一致性評價政策，以證明仿制藥產品和原研藥之間，具有藥學等效性和生物等效性。

總的來看，“進口藥消失”這一話題，其現實情況與成因相對復雜，它涉及到國內多年來有關藥政市場的一系列改革調整措施，以及由此產生的市場環(huán)境變化。變幻之中，不同利益方的立場和決策都會在不同方面影響到這些進口藥的命運。并且，每一款看似消失的藥品，其“消失“的原因，或者是它們目前在國內的經營情況，都無法一概而論。

集采影響與外資藥企的態(tài)度轉變

公眾已經不止一次地叩問“進口藥去哪了”。

從時間上看，公眾對于進口藥越來越難在公立醫(yī)院內買到的這一感受，基本出現在國內施行國家藥品集中帶量采購（簡稱“集采”） 政策之后。

國家藥品集采?，是一種由政府牽頭、藥企參與的藥品采購方式，國內首次施行這一政策的時間是2018年。它的核心策略為“以價換量”，一般來說，即參與采購的公立醫(yī)院（偶爾也包括公立醫(yī)院以外的機構）拿出全年采購量的七成左右份額作為承諾采購量，企業(yè)進行競爭性競價。愿意降價的企業(yè)將獲得高于過往的銷售量，不愿意降價的企業(yè)將失去相當份額的市場，市場由此重新洗牌。

這種采購模式的好處在于，在采購量保持穩(wěn)定的情況下，大幅降低了采購價格，緩解了各個支付方（醫(yī)保與個人）的支付壓力。而從規(guī)則上來看，集采是引導“價低者勝”的競賽。它意味著，如果外企愿意降價，且降價幅度超過本土藥企，其產品的市場份額就不會受太大影響。當然，由于需要大幅降價，企業(yè)的銷售收入會必然下滑。

外企的進口藥也絕不缺乏積極降價的案例。一個典型的例子是拜耳治療糖尿病的進口藥阿卡波糖（商品名拜唐蘋）。在2020年1月的第二批國家藥品集采中，拜唐蘋報價0.181元/片。這一價格不僅低于中選藥綠葉集團貝希的報價，還基于“同類品種超過最低報價1.8倍即出局”的規(guī)則，將華東醫(yī)藥的仿制藥卡博平直接逼出局。

相似的案例還有賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷）、禮來的力比泰（培美曲塞二鈉）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼），這些進口原研藥產品都進行了大幅降價以進入集采。

不過，大幅度降價也對藥企的營收產生了明顯的折損。2020年，拜耳中報顯示，拜唐蘋第二季度營收4000萬歐元，同比降幅約74%；半年銷售金額1.56億歐元，同比下降54.4%。

有鑒于此，許多外企在第三批國家藥品集采中就調整了策略，出現了“自殺式”的報價，即通過高于最高有效申報價的方式來放棄集采中標。例如，阿斯利康的瑞寧得（阿那曲唑）、禮來的再普樂（奧氮平）、默沙東的恩理思（地氯雷他定），報價分別為29.929元/片、18.559元/片、3.782元/片，分別超出最高有效申報價237.9%、100.5%、156.2%。

久而久之，“不跟進降價”的態(tài)度在外企中便越來越常見。同時，也存在外企產品愿意降價且希望中標，但沒有拼過國產藥的例子。不論如何，它們共同造成的結果就是，更多的國產仿制藥通過集采入圍了，而外企產品在集采中出局。

據國家醫(yī)保局微信公眾號，自2018年首批藥品集中帶量采購（也稱“集采政策”）在11個試點城市實施以來，集采政策已在全國范圍內開展了9個批次，共涉及374個藥品品種；集采中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，前9批集采國產仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比超95%。

這樣的占比基本決定了當下的現狀——當一名普通公眾前去公立醫(yī)院就醫(yī)之時，獲得仿制藥的概率會比獲得原研藥的概率大太多。自2018年11個城市試點集采以來，公立醫(yī)療機構就是集采的主體單位。

但也需要指出，除了集采的影響外，外資藥企對于其進口藥品的態(tài)度轉變，也受到市場自然變化的影響。

隨著進口藥品專利懸崖的到來，許多外資大藥企意識到，如果僅僅依靠“吃”成熟藥品的紅利，企業(yè)的業(yè)績增長將難以為繼，轉型創(chuàng)新迫在眉睫。不止是在中國，從全球范圍來看其實更是如此。最近十年內，全球排名前列的大藥企都在進行剝離以普藥為主的成熟藥品資產，向以腫瘤、罕見病、免疫等創(chuàng)新藥進行聚焦，而這種“壯士斷腕”的行為早集采之前便已是明顯趨勢。

如早在2016年9月，基于藥品專利到期與仿制藥質量提高所帶來的壓力，百時美施貴寶中國區(qū)裁撤了腫瘤事業(yè)部、非處方藥OTC業(yè)務團隊以及心血管事業(yè)部；2018年年中，輝瑞就宣布對其業(yè)務板塊進行重組，重組后的輝瑞分為輝瑞生物制藥、輝瑞普強與消費者保健三大版塊，隨后的2019年5月，輝瑞宣布旗下新組建的業(yè)務部門輝瑞普強（Pfizer Upjohn）將落戶上海。輝瑞普強主營業(yè)務正是已過專利期的成熟原研藥產品，例如，立普妥、絡活喜、萬艾可等。2020年11月輝瑞普強還與邁藍合并重組為新的仿制藥公司暉致。此后，輝瑞的消費者健康業(yè)務還與葛蘭素史克的消費者健康業(yè)務合并。

類似的事件還有諾華剝離其仿制藥和生物類似藥部門山德士（Sandoz），宣布時間大約是2020年8月。

并且，外企還存在針對放棄單個原研產品的情況。例如，鹽酸托莫西汀膠囊是一款治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的藥物，原研廠商為禮來。在第九批全國藥品集采中，禮來的這一產品沒有中標。隨后，該公司發(fā)布了擇思達（鹽酸托莫西汀膠囊）的撤網申請說明顯示。理由是，產品線戰(zhàn)略調整。若是從專利期上看，禮來擇思達的專利早在2017年5月到期。

集采并未堵死進口藥

公立醫(yī)院一直是國內公眾解決就醫(yī)問題的主要機構。同時，政府部門可通過醫(yī)保總額預算額度、醫(yī)保考核評價指標體系等方面對醫(yī)院是否規(guī)范使用中選品種進行制約。目前來看，民營醫(yī)院、零售藥店等尚未納入集采考評體系。

但是，要說明的是，盡管外企進口藥因為種種原因在集采中丟標，也并不意味這類產品不能進院——按照規(guī)定，集采的份額只占醫(yī)院用藥的70%-80%，醫(yī)院仍有剩余20%-30%的空間進行自我選擇權，不受集采結果限制。

因此，在國內，理論上藥品只要還處于“掛網”狀態(tài)，醫(yī)院就可以依據需求采購藥品。所謂“掛網藥品”就是在國內省級藥品集采平臺采購中可以招采的藥品。

那么，醫(yī)院為何沒有采購這些藥品？或者是，為何采購后卻難以開給患者？

事實上，醫(yī)院也要承擔多方壓力，其中包括控費、考核、反腐等。在醫(yī)療行業(yè)內，基于醫(yī)保資金是主要支付方的現狀，包括按疾病診斷相關分組付費，即DRG等政策正在深化改革，控費的任務也就成了醫(yī)院的重點工作。在這一機制下，醫(yī)院一般會優(yōu)先選擇較為便宜的藥品。由于國產藥通常會比進口藥便宜，醫(yī)院優(yōu)先采購國產藥也就成了順理成章的選擇。

控費并不是一句空話。

2022年2月，國家醫(yī)保局曾經公布過，在國家組織集采在頭三年里所節(jié)約的費用超過了2600億元。在最近幾年的集采中，每一次集采結果公布之際，醫(yī)保局也會同步公布預計可節(jié)約的資金數額，例如，第九批集采是182億元。這一系列大額數據也意味著，持續(xù)推行集采政策的原因之一，是為了盡可能降低醫(yī)保資金的支付壓力，為其累積結余、持續(xù)保障國內醫(yī)療水平創(chuàng)造空間。眾所周知，中國是人口大國，老齡化程度正在不斷加深，醫(yī)保資金支付體系持續(xù)承壓。

而作為直接決定醫(yī)保資金開銷的醫(yī)院，其控費壓力可想而知。在醫(yī)院實際開展工作的過程中，還出現了當一個科室的醫(yī)保經費超標，全科醫(yī)生扣錢、獎金按保底金額發(fā)放的“懲罰”情況。

一些醫(yī)生為了應對控費壓力，當患者治療花超了醫(yī)保付費標準，便不得已一個手術分多次做。而當這些控費壓力分攤在每一個日常中，就會促成醫(yī)生開更多便宜的國產仿制藥。

在考核方面，醫(yī)院有醫(yī)保考核指標。等級越高的醫(yī)院，考核會越嚴格。對于集采中標品種，醫(yī)院的集采指標是按照不低于上年度藥品實際使用量的70%-80%進行采購，一旦完成不了，就會影響下一年的醫(yī)保基金撥付。這也會產生一個結果，那便是醫(yī)院與醫(yī)生為了優(yōu)先完成集采品種的使用量，會優(yōu)先為病人開具集采藥品，而集采的中標藥品大部分為國產仿制藥。

并且，近些年國家政策也在引導醫(yī)院進一步選擇集采藥品。據《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》一文，政策鼓勵公立醫(yī)療機構對藥品實際需求量超出約定采購量以外的部分，優(yōu)先采購中選產品。這也意味著，在實際的臨床應用中，原來70%-80%的集采藥品用藥比例可能存在進一步上升。

一名華東地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生向界面新聞記者稱，造成這一狀況的最大原因是集采指標的壓力。他表示，通俗理解帶量采購政策中的“帶量”，就是依靠醫(yī)院一次次向患者處方中選藥品積累而成。于是，“醫(yī)院要完成帶量的指標，但有進口產品在，這個指標就完不成。而指標必須完成，所以只能停止進口產品使用”。“有進口產品在就完不成”的原因在于，在過去，無論是醫(yī)生的處方習慣還是患者的選擇意愿，都會傾向于進口產品，“醫(yī)院能開出來，患者可以刷醫(yī)保，為什么不選進口？”。

目前來看，國內醫(yī)療行業(yè)反腐也在持續(xù)推進。而在過往，藥企行賄、藥品進院給回扣事件也時有發(fā)生，風口浪尖之下，高價進口藥進院可能會招惹不必要的懷疑。前述種種都意味著，雖然集采落標的進口產品理論上還是可以進院，但在其他影響因素的作用下，進口原研藥還是有可能會被醫(yī)院放棄。 

部分藥品存在特殊情況

而拋開集采、外企的戰(zhàn)略選擇來看，不同藥品的消失原因還不一樣。如此次引發(fā)關注的阿奇霉素屬于抗生素，這類產品就存在一些特殊情況。

前述醫(yī)生介紹，為了規(guī)范醫(yī)院內的藥品使用、避免抗生素濫用，一家醫(yī)院可以采購和使用的抗生素數量實則有限。公開數據顯示，三級綜合醫(yī)院品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。

同時，據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第17條規(guī)定，醫(yī)療機構在嚴格控制本機構抗菌藥物供應目錄品種數量的同時，還需要注意同一通用名稱抗菌藥物品種，其注射劑型和口服劑型各不得超過兩種，而具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。

如果按照“注射劑型和口服劑型各不得超過兩種”來看，同一通用名藥物在一家醫(yī)院也僅可以進四種，這些要求就會迫使醫(yī)院進一步控制抗生素在院內的數量。

另外，在阿奇霉素這個產品上，原研進口藥企輝瑞的口服產品、注射產品、阿奇霉素干混懸劑產品在集采中都沒有中標。所謂“干混懸劑”，也就是公眾理解的“口服液體劑”，是指難溶性藥物與適宜輔料所混合制成的粉狀物或粒狀物，臨用時加水振動搖晃后可分散成口服的液體制劑，也是一類有意為兒童群體研發(fā)的藥物。

這三類劑型中，以阿奇霉素口服常釋劑型首年約定采購量為例，它是2020年初第二批國家?guī)Я坎少徦幤菲贩N，其0.25g和0.5g兩個品規(guī)的首年約定采購量計算基數分別為1.65億片和155.78萬片。隨后，石藥歐意、北京四環(huán)制藥、浙江眾益、蘇州二葉是中選廠家。它們的阿奇霉素片/膠囊（0.25g*6片/粒）中選價格分別為4.98元、5.46元、6.13元、6.36元。也就是，石藥歐意的阿奇霉素片價格是8毛錢。

另據2020年初流出的報價顯示，輝瑞阿奇霉素片的報價是8.67元，價格高于中選廠家而未能入選。據后來聯采辦負責人答媒體問時披露的信息，第二批國家組織藥品集中采購的平均降價幅度是53%，最高降幅達93%。另外，阿奇霉素干混懸劑是第九批集采產品，輝瑞同樣落標。

不過，此次引發(fā)輿論關注的是注射用阿奇霉素，它是2021年6月第五批集采產品，舒美奇成都生物科技、國藥集團國瑞藥業(yè)、海南倍特、石藥歐意、普利制藥、海南海靈是中標公司。在國家藥監(jiān)局官網上，注射用阿奇霉素在國內有142張批準文號。

從近年的銷售額上看，注射用阿奇霉素已經不是一款銷售額非常高的產品。米內網數據庫顯示，注射用阿奇霉素全國公立醫(yī)院2022年、2023年的銷售額分別是5.2億元、7.04億元。

仿制藥不如原研藥？

實際上，公眾紛紛質疑“進口藥都去哪里了”的背后邏輯，在于對國產仿制藥不如進口原研藥的隱憂。而這篇在朋友圈廣為流傳的文章也提及，患兒在國產仿制藥輸液治療期間，病情沒有明顯好轉，在治療兩天后，換了醫(yī)院，也換了進口原研藥輸液，才逐步恢復健康。

不過，前述文章內所猜測的仿制藥藥效不如原研藥這一點上，目前沒有切實證據可以證明。實際上，為了保證仿制藥的質量和藥效，我國專門出臺了仿制藥一致性評價的相關政策。

據福建省醫(yī)保局2019年的一篇文章顯示，仿制藥一致性評價的“一致”主要包括兩個方面，一是藥學等效性一致；另一個是生物等效性一致。只有同時滿足兩個等效性，藥品才有資格申請 “一致性評價” 的批準。此后，這一批準也是藥品參與集采的前提。

2012年我國首次提出仿制藥質量一致性評價，2017年首批仿制藥通過一致性評價，2019年1月17日，國務院發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，提出從通過質量和療效一致性評價的仿制藥中遴選試點品種。2020年發(fā)布的《全國藥品集中采購文件》中也明確要求，仿制藥產品必須通過國家藥品監(jiān)管局的仿制藥一致性評價，在質量和療效上與原研藥一致。

然而，由于藥學等效性和生物等效性的局限，業(yè)界認為，仿制藥通過一致性評價后，并不意味著其和原研藥在臨床上的療效也相同。

武漢大學人民醫(yī)院藥學部的曾俊芬和宋金春在《仿制藥質量和療效一致性評價思考》一文中表示，一致性評價的基礎是假設健康人群服用藥物的研究數據等同于真實世界患者的藥物使用情況，在大多數常規(guī)情況下，通過一致性評價的仿制藥在質量和療效上可以替代原研藥使用。但不可否認，在臨床試驗中，有部分仿制藥和原研藥之間，與其他廠家的仿制藥之間，乃至同廠家不同批次之間都存在著療效和安全性方面的差異。

該文章也指出，治療等效則需要臨床進一步對比研究以獲得可靠數據，作為新藥的原研藥品，在上市前需要經過Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗以及上市后更廣泛的Ⅳ期觀察，有一定的臨床數據基礎，而仿制藥在上市前缺乏足夠有力的臨床數據，導致部分仿制藥與原研藥在臨床療效方面存在差別。

而且，影響藥物臨床療效的因素很多，包括制劑學因素（藥物原料、輔料、溶出度、制備工藝、制藥設備等）、藥品生產質量管理規(guī)范與藥品質量、受試人群、患者個體差異等。

事實上，仿制藥通過一致性評價并不意味著“一勞永逸”，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥學部主任張?zhí)m曾表示，通過一致性評價之后，監(jiān)管部門仍會對藥品的生產、流通、使用進行全鏈條質量監(jiān)管。

近年，國家醫(yī)保局還組織了多家醫(yī)療機構專門成立研究課題組，針對集采中選仿制藥展開臨床療效與安全性的真實世界研究。2023年10月，國家醫(yī)保局曾召開新聞發(fā)布會，介紹第二、三批集采中選仿制藥的真實世界研究結果。結果顯示，集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當。

不過，個體對此感受仍存在差異也是不爭的事實。張?zhí)m曾回應稱，“任何藥品的有效性都是概率性的，如本研究中大樣本分析顯示，鹽酸二甲雙胍片原研藥與仿制藥的血糖達標率均在80%左右，在統(tǒng)計上無差異。這也說明了不論是原研藥還是仿制藥，該藥在個體治療中都有約20%的患者療效不佳，患者需采用其他治療手段或藥物。”

另外，在產品質量方面，雖然公眾可能認為進口原研藥質量更好，但其出現質量不及預期這類問題的情況其實也存在，如仿制藥質量不過關遭到國家醫(yī)保局“退貨”也在發(fā)生。

例如，就在今年8月30日，國家醫(yī)保局官網披露了一則取消集采中選企業(yè)藥品中選資格的公告。印度瑞迪博士實驗室有限公司的鹽酸托莫西汀膠囊，就因為原料藥管理方面存在嚴重缺陷，在工藝驗證、質量控制等方面存在缺陷，被國家藥監(jiān)局施以暫停進口、銷售和使用的措施。

這些事件其實說明，若是僅僅因為產品是進口原研藥還是仿制藥，就將其產品的質量看作是優(yōu)質或是惡劣，其實也不合適。

進口藥并未消失

不過，所謂的進口藥消失了的說法也并不準確，一些可能無法在醫(yī)院里買到的進口藥，其實都早已上架各大電商平臺。

例如，在餓了么、京東、天貓這些電商平臺上，輝瑞阿奇霉素片（希舒美，0.25g*6片）的自費價格為49元；拜耳阿卡波糖片（拜唐蘋，50mg*30片/盒）大約是8.5元一盒；賽諾菲硫酸氫氯吡格雷片（波立維，75mg*7片/盒）價格為15元。

實際上，在2018年國家藥品集采開始后，把自家具有多年品牌優(yōu)勢的進口藥搬上電商，幾乎是每家外資藥企共同的選擇。

從藥品過往披露的合作信息看，輝瑞是第一家登陸天貓的跨國藥企。同時，在去年的第六屆進博會上，包括阿斯利康、武田、默沙東、赫力昂、歐加隆、施樂輝、艾伯維等在內的公司，都選擇與京東健康開啟或升級了合作。

另一方面，進口原研藥和高端醫(yī)療機構的合作也在加深。例如，今年3月8日，針對偏頭痛的創(chuàng)新藥瑞美吉泮就已落地在北京和睦家醫(yī)院，這一產品的獲批時間是今年1月；羅氏的速福達（瑪巴洛沙韋）獲批后，該公司也與和睦家醫(yī)療達成戰(zhàn)略合作。此外，羅氏還與美團買藥、叮當快藥等建立了合作關系。

而如果再看向從前，外企對院外的零售市場，或是在丟標后進一步耕作院外市場的改變也在更早以前就開始了。以第一輪集采品種降脂藥可定（瑞舒伐他汀鈣）為例，原研廠家阿斯利康落選后，選擇發(fā)力零售市場。2020年第一季度，瑞舒伐他汀鈣在藥店市場的銷售額達到了4.1億元，相比2019年同期增長近七成。

轉載來源：界面新聞 作者：黃華，唐卓雅