經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 瞿依賢 7月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案，明確2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，在全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。

以往患者住院期間的診斷、檢查、治療，都按項(xiàng)目收費(fèi)。DRG/DIP改革后則改為按病組/病種付費(fèi)，按病組付費(fèi)稱為DRG，按病種付費(fèi)稱為DIP，在這兩種支付方式下，不論治療過(guò)程使用了多少藥物、耗材，都有提前設(shè)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細(xì)分組634組（較之前增加6組），重點(diǎn)調(diào)整了臨床意見集中的13個(gè)學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，則包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，DRG/DIP支付方式最核心的技術(shù)環(huán)節(jié)是病種組合。醫(yī)療臨床很復(fù)雜，分組規(guī)則如果不夠科學(xué)精準(zhǔn)，應(yīng)該分到A組的病例會(huì)被分到B組，醫(yī)院獲得的醫(yī)保基金支付就會(huì)受影響。相比1.0版本，2.0版本的改變?cè)谟谝?guī)則優(yōu)化，“讓應(yīng)該在A組的病例就在A組，應(yīng)該在B組的病例就在B組”。

伴隨著2.0版本分組方案的發(fā)布，最受臨床醫(yī)生關(guān)注的是配套的特例單議機(jī)制。特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對(duì)保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。

“建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟在上述2.0版發(fā)布會(huì)上表示，希望不因費(fèi)用影響病人救治。

新的版本：更加優(yōu)化

2019年起，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。截至2023年底，全國(guó)九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費(fèi)，其中190個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費(fèi)，192個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費(fèi)，天津、上海兩個(gè)直轄市兼有DRG和DIP付費(fèi)。26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

但隨著改革的進(jìn)行，部分地方的醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行的分組不夠精確、不夠貼近臨床，血液、燒傷等科室所受局限更加突出。

“意見集中以后，做調(diào)整也就比較有針對(duì)性了。”應(yīng)亞珍表示。

具體到調(diào)整的實(shí)操環(huán)節(jié)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)調(diào)研、郵件、國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)等渠道收集了來(lái)自地方醫(yī)保部門、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會(huì)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等上萬(wàn)條意見建議。這些意見主要集中在診斷與操作匹配、分組細(xì)化、編碼映射等方面。

通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，國(guó)家醫(yī)保局組織專家對(duì)169個(gè)城市2020年以來(lái)的約1億條醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。再組織多方開展論證，2.0版分組方案產(chǎn)生后，國(guó)家醫(yī)保局征求了部分地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，充分采納后又進(jìn)行了修改完善。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)注意到，今年4月17日—20日，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)召開數(shù)場(chǎng)醫(yī)保支付方式改革專題座談會(huì)，來(lái)自全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院的幾十位院長(zhǎng)、書記、醫(yī)保辦主任、醫(yī)生、護(hù)士、藥師等參加了座談交流。

經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)了解到，為確保分組方案可以落地實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局將2.0版分組導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，在部分省份進(jìn)行分組測(cè)試。從測(cè)試情況看，測(cè)試所使用的原始數(shù)據(jù)和測(cè)試結(jié)果可以通過(guò)數(shù)據(jù)中臺(tái)自動(dòng)歸集到國(guó)家醫(yī)保局，醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠支持新版分組落地，技術(shù)上可以實(shí)現(xiàn)。

此外，就2.0版本分組的具體病組名稱和內(nèi)涵調(diào)整等，國(guó)家醫(yī)保局與衛(wèi)生健康部門、臨床專家們進(jìn)行了多次溝通，最終達(dá)成一致。

新版本發(fā)布后，江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)宋寧宏告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，DRG 2.0版重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的重癥醫(yī)學(xué)、腫瘤、血液、免疫等13個(gè)學(xué)科，特別是聯(lián)合手術(shù)和復(fù)合手術(shù)進(jìn)行了完善，并且對(duì)分組方法和分組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，補(bǔ)充了醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的缺失病種。

如血液學(xué)科，將AG1異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩個(gè)組——AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組和AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組。將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來(lái)單獨(dú)成組，對(duì)神經(jīng)外科顱腦手術(shù)等組別進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，并增加了神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合手術(shù)組等，體現(xiàn)出了治療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異。

在宋寧宏看來(lái)，在2.0的版本之下，新技術(shù)、新方法、新藥物等高新技術(shù)通過(guò)相關(guān)程序可以及時(shí)用于臨床，醫(yī)院也會(huì)關(guān)注價(jià)值醫(yī)療，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

臨床關(guān)切：特例單議

特例單議制度不是2.0版本的新規(guī)定。早在DRG/DIP試點(diǎn)階段，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對(duì)特例單議進(jìn)行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機(jī)制。政策制定方這次強(qiáng)調(diào)的是用好這項(xiàng)制度。

王國(guó)棟表示，由于改革時(shí)間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)特例機(jī)制不了解，有的甚至不知道這個(gè)機(jī)制的存在。為了更好完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機(jī)制的補(bǔ)充作用，這次專門強(qiáng)調(diào)特例單議機(jī)制，目的是讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會(huì)用也能用好特例單議。

特例單議指的是，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)這些特殊病例進(jìn)行單獨(dú)審核評(píng)議后，符合條件的可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補(bǔ)償。

王國(guó)棟說(shuō)，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對(duì)病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個(gè)救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能夠解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿接愿治、能接能治。

雖然以往的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)提出了特例單議機(jī)制，但各地的申請(qǐng)條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。伴隨著2.0版本發(fā)布，國(guó)家醫(yī)保局提出，特例單議數(shù)量原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，這個(gè)數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求。王國(guó)棟也表示，實(shí)際很多地方1%都用不到。

關(guān)于如何用好特例單議機(jī)制，王國(guó)棟表示需要醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合。作為醫(yī)保部門，要規(guī)范工作程序，完善特例單議的納入標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，按規(guī)定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特殊病例，及時(shí)組織醫(yī)療專家進(jìn)行評(píng)審。并且在審核評(píng)議過(guò)程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一要積極參與醫(yī)保部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。不僅把政策理解到位，也要傳達(dá)到位，讓相關(guān)科室、臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都了解醫(yī)保對(duì)于復(fù)雜病例是有特殊支付渠道的。二要主動(dòng)申報(bào)。哪些病例提出申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h，發(fā)起的主動(dòng)權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)保辦作為連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的重要橋梁，要主動(dòng)幫助科室醫(yī)生按程序申報(bào)特例單議，不要有“怕麻煩、怕審核”的心態(tài)。三要配合做好審核評(píng)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按要求提供相應(yīng)的病歷資料，以便醫(yī)保部門及時(shí)、快速審核。

“隨著特例單議流程的不斷成熟完善，這將成為一項(xiàng)高效、順暢的日常工作。”王國(guó)棟說(shuō)。