國家醫保局6月29日發(fā)布消息稱(chēng)，在5月遼寧省飛檢啟動(dòng)會(huì )上，直接指定遼寧省沈陽(yáng)林濟中醫院、遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院作為被檢機構，經(jīng)查，兩家醫院涉嫌存在欺詐騙保問(wèn)題。就在一周前，國家醫保局就曾披露河南兩家醫院涉嫌欺詐騙保情況。

自2024年國家飛檢正式啟動(dòng)以來(lái)，一個(gè)多月的時(shí)間中，國家醫保基金飛行檢查組已觸達7個(gè)省份。

在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局強化大數據監管模型運用，提前通過(guò)大數據模型篩查發(fā)現可疑問(wèn)題線(xiàn)索。在此次遼寧省和河南省的飛行檢查中，飛行檢查組均根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，最終發(fā)現違反診療規范、涉嫌欺詐騙保等問(wèn)題。

在醫保基金飛行檢查中，大數據模型如何發(fā)揮作用？

中國醫藥衛生文化協(xié)會(huì )醫聯(lián)體醫保支付研究中心研究員仲崇明在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)介紹，一是從數量發(fā)現問(wèn)題，在與同級醫療機構、同期發(fā)生、患者自身等數據的比較中，能夠發(fā)現異常；二是從質(zhì)量發(fā)現問(wèn)題，從醫療單據、醫保結算材料看，一些缺漏、錯誤，就暴露了“貓膩”、“故意”。

“醫保部門(mén)實(shí)際能夠早發(fā)現、動(dòng)態(tài)掌握，今后也可能對一些猖獗太久的類(lèi)似騙保行為做常態(tài)化的管治、處置，這首先能阻斷一些低級粗糙的騙保。”仲崇明說(shuō)。

醫保飛行檢查已覆蓋多省

據國家醫保局介紹，在沈陽(yáng)林濟中醫院，飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現違反診療規范過(guò)度醫療、超標準收費等違法違規問(wèn)題，涉及醫藥費用166.2萬(wàn)元。

另外，還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是涉嫌偽造病歷文書(shū)；二是涉嫌偽造CT檢查報告；三是疑似虛構醫藥服務(wù)項目。

在遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院，飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現過(guò)度診療以及藥品耗材無(wú)進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、出入庫管理混亂等問(wèn)題。此外，通過(guò)數據線(xiàn)索延伸檢查發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是疑似偽造CT檢查報告、虛構CT檢查項目，二是疑似虛構檢驗項目。

在一周前的6月23日，國家醫保局官方微信就曾披露河南兩家醫院涉嫌欺詐騙保情況。國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線(xiàn)索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院為被檢機構，初步發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。

自5月11日2024年國家飛檢正式啟動(dòng)以來(lái)，在5-6月，河南、海南、遼寧、吉林、浙江、山東、四川均已先后召開(kāi)2024年國家醫療保障基金飛行檢查啟動(dòng)會(huì )。

《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀中強調，2024年，國家飛行檢查在覆蓋地區和機構方面，堅持地域廣覆蓋，飛行檢查將實(shí)現全國各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì )城市必查。

當前，國家醫保基金飛行檢查組已觸達7省，今年的飛行檢查工作表現出更強的監管力度和效能。對于今年飛行檢查工作的特點(diǎn)，仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，首先是大興調查研究，案件披露更加透明、具體，讓人一看就明白、一看就氣憤，堅持將“涉嫌”、“疑似”都建立在一定的常理、客觀(guān)基礎上，比單純放一些籠統標簽、小結數字更有殺傷力。“飛檢工作組大興調查研究，把調查研究結果的關(guān)鍵線(xiàn)索公示給社會(huì )、行業(yè)，帶動(dòng)更多利益相關(guān)方有耐心、有關(guān)心，讓沉疴痼疾、‘還能這么干？’避無(wú)可避。”

其次，是“拔出蘿卜帶出泥兒”。仲崇明指出，飛檢工作組是言之有物、擲地有聲，像抓貪腐、老虎蒼蠅一起打，把這種樸素的治理理念放在曝光處，吸引利益相關(guān)方沉浸式體驗思考。“對遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院的通報簡(jiǎn)報里甚至沒(méi)有提及金額，因為一些基本事實(shí)已然清楚，這種現象是比具體涉案金額重要很多，警示面很寬。”

仲崇明也認為，今年飛行檢查工作是強調“根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現違反診療規范過(guò)度醫療、超標準收費等違法違規問(wèn)題，還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題”，上述問(wèn)題往往共生。“大數據篩查的生產(chǎn)力，在現階段擴增一定很容易，但通報中很少提及大數據篩查，而將更多篇幅用于飛檢工作組的‘細心發(fā)現’。這是負責到底的態(tài)度，不假技術(shù)之名，輕易為嚴肅監管畫(huà)上句號。”

大數據監管模型賦能

在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局也特別強調了大數據監管模型的運用。在此次遼寧省和河南省的飛行檢查中，都提前通過(guò)大數據模型對醫保基金使用數據進(jìn)行分析，發(fā)現可疑問(wèn)題線(xiàn)索。

近年來(lái)，國家醫保局也在持續探索和應用醫保基金的大數據監管方式。國家醫保局2023年9月發(fā)布的《國家醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）中提出，到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”（醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫）建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

對于推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的必要性，《通知》政策解讀中指出，當前醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過(guò)去的人海戰術(shù)、手工審核、人工監管不能適應新形勢的需要。醫保基金智能審核和監控是醫保部門(mén)日常審核結算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫保基金監管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐。

在大數據發(fā)現線(xiàn)索后，飛行檢查的進(jìn)一步工作也需要及時(shí)跟進(jìn)，仲崇明介紹，首先是把現場(chǎng)全面檢查，將不該容忍的情況都予以記錄、曝光，真正守住原則；其次是將這些情形曝光，積極地投放到社會(huì )、行業(yè)更多利益相關(guān)方、關(guān)注者，使討論氛圍、改善工作的氛圍得到持續發(fā)展，及時(shí)說(shuō)明嚴肅嚴重些，避免“不教而誅”。

“飛檢工作組及時(shí)出手，很有現實(shí)意義。因為大數據發(fā)現的是‘涉嫌’和‘疑似’，被檢查對象有權利‘解釋’和‘辯解’。在一些現實(shí)工作中，不排除有證據銷(xiāo)毀，也不排除飛檢工作組要被動(dòng)放棄一些情形性質(zhì)的本來(lái)認定。飛檢工作組展開(kāi)線(xiàn)下及時(shí)果斷深入排查線(xiàn)索，就是在搶時(shí)間、守住大數據篩查的線(xiàn)索成果和原貌。”仲崇明分析稱(chēng)。

相比傳統監管手段，大數據監管模型的優(yōu)勢眾多，仲崇明介紹，首先，基金監管難在“查誰(shuí)”，大數據監管模型比“抓鬮”更有依據，在機制方面，大數據是不停生產(chǎn)的一條條產(chǎn)線(xiàn)，就像有自動(dòng)報案；其次，大數據監管不唯大案要案，且飛檢工作組可以摳出很多“典型、接地氣的騙保做法”，使“查誰(shuí)”變得不那么重要。“因為屢次發(fā)現同樣的騙保情形不斷復制，就倒逼完善基金監管條款、改進(jìn)行業(yè)實(shí)操共識和做法，以至于行業(yè)內誰(shuí)也難逃影響。”

“大數據監管模型真正把達摩克利斯劍懸于任何醫院醫生頭頂，從一件基金監管案件、他人被飛檢查處案件的事前、事中、事后，對社會(huì )、行業(yè)形成長(cháng)期有效的宣教和震懾，敢于持續犯法、大量試法者越來(lái)越少。”仲崇明也強調。

未來(lái)，在醫保飛行檢查中，大數據監管模型的應用還可以如何發(fā)展和提高？仲崇明認為，首先，不應滿(mǎn)足于“查了誰(shuí)”、“查到什么”、“實(shí)錘什么”，而應從戰斗結果梳理總結經(jīng)驗，通過(guò)建章立制、細化要求來(lái)賦能大數據監管的普世生產(chǎn)力；

其次，也不應滿(mǎn)足于“查了哪家醫院”，要貫通到具體的處方醫師、醫務(wù)人員等，要能觸動(dòng)到具體人的利益影響，從而瓦解“一塊鐵板”；

再者，大數據監管模型與飛檢工作組的榜樣精神要有機結合，避免大數據監管模型流于技術(shù)形式，飛檢工作組的價(jià)值觀(guān)和方法論要反哺大數據模型發(fā)展；此外，大數據監管模型需要深度學(xué)習、交互，也應考慮向醫療行業(yè)釋放善意、開(kāi)明、輔導，減少誤傷，發(fā)揮機器的智慧；

此外，大數據監管模型也要強調回頭看，堅持原則，避免反復打擊現象出現。

轉載來(lái)源：21世紀經(jīng)濟報道 21財經(jīng)APP 作者： 林昀肖