經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 張英 剛進(jìn)入初秋，支原體肺炎等呼吸道傳染病陸續(xù)進(jìn)入流行期，一篇關(guān)于進(jìn)口阿奇霉素難買的文章引爆了輿論場。

文章作者是一名支原體肺炎患兒的父親，孩子就診的杭州市第一人民醫(yī)院只能開出國產(chǎn)阿奇霉素注射液，進(jìn)口的已經(jīng)斷貨，而這種情況在他問詢的其他多家醫(yī)院和社區(qū)診所同樣存在，最終他將孩子轉(zhuǎn)診至浙江省兒童醫(yī)院后才成功用上進(jìn)口阿奇霉素注射液。

“浙江省兒童醫(yī)院只允許給住院的孩子使用進(jìn)口阿奇霉素注射液，在門診只能用國產(chǎn)的。”這位父親告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，文章發(fā)出后引起不少網(wǎng)友共鳴，有患兒家長為了用上該藥，選擇到醫(yī)院國際部就診，花600元掛號費找大醫(yī)生看病。

據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察報了解，進(jìn)口阿奇霉素注射液斷貨現(xiàn)象較為普遍。北京某三甲醫(yī)院一位兒科醫(yī)生介紹，從去年冬天開始該藥就已斷貨。

進(jìn)口阿奇霉素注射液的生產(chǎn)廠家是輝瑞，商品名為希舒美。在2021年6月開展的第五批國家集采中，國藥、石藥等6家國產(chǎn)廠家的阿奇霉素注射液中選，希舒美落選。

除了進(jìn)口阿奇霉素注射液外，自開展藥品集采以來，拜唐蘋、立普妥、瑞寧得、韋瑞德等多個知名進(jìn)口原研藥都傳出過斷貨。

哈爾濱血液病腫瘤研究所所長、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）監(jiān)事會監(jiān)事長馬軍對經(jīng)濟(jì)觀察報表示，目前在中國沒有仿制藥的獲批原研藥，一般在醫(yī)院或者指定藥店都能買到，在醫(yī)院難買的原研藥主要是那些已有多個國產(chǎn)仿制藥的產(chǎn)品，由于集采、DRG等限制，患者在一些醫(yī)院較難買到。

為什么難買

在斷貨的進(jìn)口原研藥中，最早受到廣泛關(guān)注的是由拜耳藥業(yè)生產(chǎn)的明星降糖藥阿卡波糖，商品名拜唐蘋。

拜唐蘋曾被視為進(jìn)口原研藥積極擁抱集采的典型案例。在2020年1月開展的第二批國家集采中，拜唐蘋報出了0.18元/片的低價，降幅超過91%。這個中標(biāo)價格在競爭對手看來甚至低于生產(chǎn)成本。

在拜唐蘋中標(biāo)履約的兩年內(nèi)，多地患者發(fā)現(xiàn)此前隨時可買的拜唐蘋已經(jīng)在藥店買不到了，同時大醫(yī)院也出現(xiàn)了斷貨。

一位醫(yī)藥流通行業(yè)資深人士介紹，拜唐蘋的斷貨是因為跨國藥企的生產(chǎn)計劃往往早已擬定，集采帶來的需求量激增使得其供應(yīng)出現(xiàn)了較大的缺口。拜耳藥業(yè)曾對媒體表示，在執(zhí)行集采計劃的兩年內(nèi)，其在中選省份的實際供應(yīng)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了簽約量。

不過，更多的斷貨現(xiàn)象發(fā)生在集采未中標(biāo)的原研藥中。例如，自2020年底開始執(zhí)行第三批國家集采后，羅氏制藥的明星產(chǎn)品希羅達(dá)就因未中標(biāo)而陸續(xù)退出公立醫(yī)院。希羅達(dá)是用于治療結(jié)直腸癌、胃癌及乳腺癌的基礎(chǔ)藥物，在集采中，羅氏制藥報價24.83元/片，遠(yuǎn)高于最高有效申報價7.6667元/片。

在同一批集采中落選的還有阿斯利康的阿那曲唑，商品名瑞寧得。阿那曲唑被稱為乳腺癌的“救命藥”。在這次集采中，浙江海正、杭州中美華東等四家國產(chǎn)廠家中標(biāo)，阿斯利康的瑞寧得未中選。

2023年初，瑞寧得出現(xiàn)斷貨。一位患者告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，她長期服用該藥，效果不錯，心理上不愿意換國產(chǎn)，在斷貨后她曾向美國的朋友求購原研藥，但發(fā)現(xiàn)價格太高，最終購買了港版瑞寧得，價格約34元/粒，遠(yuǎn)高于國產(chǎn)的0.9元/粒—3.5元/粒。

該患者還介紹，在2022年底要求開瑞寧得時，醫(yī)生告訴她，醫(yī)院的指標(biāo)已用完，只能開國產(chǎn)藥。

這里的指標(biāo)可以理解為醫(yī)院藥品中集采藥品與非集采藥品的比例。集采后，不同醫(yī)院需要按照申報量采購所需藥品。浙江某三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，其醫(yī)院每年的采購量是參照上年實際使用量的7—8成，再加上測算的當(dāng)年自然增長量，集采藥品在醫(yī)院最終藥品用量中大概占到7成，另外3成是集采外用藥。

他表示，對不耐受集采藥品、療效不佳的患者，一般會適當(dāng)開放使用集采外原研藥的權(quán)限；對有獨創(chuàng)工藝的原研藥品，為了利于患者持續(xù)治療，一般不更換廠家。

浙江另一家三甲醫(yī)院某科室主任表示，集采的用藥量是硬指標(biāo)，完不成就不允許用進(jìn)口藥，任務(wù)量完成后可用進(jìn)口藥，但第二年集采的任務(wù)會以今年該藥（國產(chǎn)+進(jìn)口）的總量來定。

不是所有醫(yī)院都采取這樣的策略。北京另一家三甲醫(yī)院兒科主任介紹，其醫(yī)院不采購進(jìn)口阿奇霉素注射液有段時間了，“如果醫(yī)院有這個藥，患者要求開你就得開，因為它和國產(chǎn)阿奇霉素都屬于醫(yī)保內(nèi)藥品，但那樣就可能完不成集采指標(biāo)，所以醫(yī)院干脆斷掉，省得給醫(yī)生惹麻煩”。

馬軍表示，使用已有多個國產(chǎn)仿制藥的進(jìn)口原研藥，在療效及安全性一致、價格更便宜的情況下，有助于國家節(jié)約醫(yī)保基金，同時減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

仿制藥和進(jìn)口原研藥效果一樣嗎

在上述文章中，患兒父親稱，孩子在用上進(jìn)口阿奇霉素注射液后高燒很快就降了下來，他認(rèn)為此前用了三天的國產(chǎn)阿奇霉素因更容易出現(xiàn)耐藥，從而耽誤了孩子病情。

前述北京某三甲醫(yī)院一位兒科醫(yī)生認(rèn)為，阿奇霉素?zé)o論進(jìn)口還是國產(chǎn)都會出現(xiàn)耐藥情況，無法就該案例判斷兩者的藥效差別。

不過，自許多原研藥退出公立醫(yī)院后，確實有不少患者和家屬懷疑仿制藥與原研藥在療效和安全性上的一致性。

中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心2022年的一項問卷調(diào)查顯示，在15046位受訪居民中有2558位患病人群，既使用過原研藥也使用過仿制藥的患者里有49%的人表示原研藥使用感受更好，47%的人認(rèn)為沒有差別，4%的人認(rèn)為仿制藥更好。

實際上，仿制藥因為價格便宜，在全世界都在被廣泛使用。“選擇藥效、安全性一致的仿制藥、生物類似藥，這是沒有錯的，是我們必走的一條路，因為它比原研藥便宜，美國政府也鼓勵使用仿制藥。”馬軍說。

自2016年起，中國就開始開展仿制藥一致性評價，未進(jìn)行一致性評價的仿制藥不被允許注冊，納入集采的仿制藥都需通過一致性評價。

一致性評價的方法是，原則上采用體內(nèi)生物等效性試驗的方法，評價仿制藥和原研藥在體內(nèi)吸收的速度和程度是否存在差異。符合豁免生物等效性試驗原則的品種，允許藥品生產(chǎn)企業(yè)采取體外溶出度試驗的方法進(jìn)行一致性評價。

同時，國家醫(yī)保局對部分集采中選藥品進(jìn)行了真實世界研究。例如，從2021年6月起，其委托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭對第二、三批國家集采的23個代表性品種進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當(dāng)。

此次研究課題組組長、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m表示，任何藥品的有效性都是概率性的，比如在糖尿病人群中，有一部分病人用某種降糖藥時會出現(xiàn)療效不佳的情況，原研藥和仿制藥中都會存在此情況。“只有通過一定規(guī)模人群的對照研究，才能得出科學(xué)結(jié)論”。

在上述中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心的調(diào)查中，有42.6%的人愿意使用通過一致性評價的仿制藥，有24.5%的人不愿意使用。

馬軍認(rèn)為，對于那些有支付能力、走商業(yè)保險支付的患者，應(yīng)該使其在用藥上有選擇權(quán)。“當(dāng)前的DRG體系，在測算病種的收費水平時，將患者自費、商保支付部分都加了進(jìn)去，這導(dǎo)致醫(yī)院不敢使用太多醫(yī)保外的高價藥品。而醫(yī)保往往不能完全覆蓋很多大病，商保是可以的，我們應(yīng)該用商業(yè)保險進(jìn)行補充”。