劉勁 于艾琳/文 醫療是一個(gè)極具特殊性的服務(wù)行業(yè)。一方面，因為醫患之間存在顯著(zhù)的信息不對稱(chēng)，如果這一問(wèn)題得不到合理解決，消費者不僅無(wú)法獲得滿(mǎn)意的服務(wù)，還可能面臨高昂的經(jīng)濟負擔。另一方面，由于醫療是剛需且關(guān)系到民生的重要領(lǐng)域，政府在供給方面通常會(huì )有深入且帶有政治色彩的介入，這從根本上改變了供需之間的市場(chǎng)平衡。

在此前的文章《如何破除醫療體系中的信息壁壘》中，我們已經(jīng)對醫療領(lǐng)域中的信息問(wèn)題進(jìn)行了詳盡的探討。本文旨在探討醫療領(lǐng)域的供需平衡問(wèn)題以及政府政策對這一平衡的影響。

醫療服務(wù)需求高速增長(cháng)

回望過(guò)去，中國的醫療健康市場(chǎng)發(fā)展迅猛。2000年至2022年，中國衛生總費用從4587億元增長(cháng)至8.5萬(wàn)億元，復合年均增長(cháng)率為13.5%。醫療市場(chǎng)增長(cháng)的首要驅動(dòng)因素是居民收入水平的提升。收入的穩步提升促進(jìn)了居民醫療保健支出意愿的增強，推動(dòng)了健康消費的升級。同期，中國居民人均可支配收入由3721元增至36883元，復合年均增長(cháng)率為15.8%。人均醫療保健費用支出由173元增至2120元，復合年均增長(cháng)率為14.1%。

雖然我國的醫療保健消費增長(cháng)較快，但與發(fā)達國家相比仍具有較大的上升空間。2022年，美國人均醫療保健消費為2798美元，約為同期中國的9倍。

醫療市場(chǎng)增長(cháng)的另一個(gè)重要驅動(dòng)因素是人口老齡化的加劇。2022年，我國65歲以上老齡人口達到1.9億人，占總人口的13.7%。預計到2035年，我國老齡人口將達到3.1億人，占總人口的比重將高達22.3%。

個(gè)體一旦步入老年階段，便進(jìn)入疾病高發(fā)期，許多重大疾病隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而逐漸顯現。以癌癥為例，根據國家癌癥中心的統計，30歲以下人群的癌癥發(fā)病率每10萬(wàn)人低于50例，55歲至59歲人群的發(fā)病率飆升至約500例，80歲至84歲人群的發(fā)病率更是高達1462例。2022年，中國60歲以上老年人群癌癥發(fā)病279萬(wàn)例，占整體癌癥發(fā)病的55.8%。

由于生理老化、慢性病高發(fā)、多重疾病共存和康復護理需求，日益龐大的老齡群體將催生巨大的醫療需求。參考日本的經(jīng)驗，在1990年至2010年期間，其老齡人口占比從12.4%升至23.6%，人均衛生支出從21萬(wàn)日元增至36萬(wàn)日元，衛生支出占GDP的比重從5.7%增至9.1%。目前，我國老齡化程度接近日本上世紀90年代水平，預計十多年后將接近日本2010年水平。

醫療資源供給明顯不足

醫療支出占GDP的比重決定了一個(gè)國家能夠支撐的醫療服務(wù)供給的總量。經(jīng)濟越發(fā)達的國家，往往醫療支出占GDP的比重也越高。我國的醫療支出基數較低，雖然近年來(lái)穩步增長(cháng)，但仍與發(fā)達國家存在較大差距。

根據世界銀行統計，我國醫療支出占GDP的比重從2000年的4.5%上升至2020年的5.6%。而2020年，美國該比重為18.8%，德國為12.8%，法國為12.2%，日本為11%，即使不與發(fā)達國家對標，世界平均也有10.9%，顯然我國的醫療供給比例偏低。

醫療硬件設施方面，我國的醫院病床數已接近發(fā)達國家的中等水平，但醫療設備的保有量仍在追趕階段。根據經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）的統計，2021年中國每千人口醫院病床數為5.2張，是20年前的3倍，雖不及同期日韓的近13張、德國的7.8張，但高于美國的2.8張、英國的2.4張。2022年中國每百萬(wàn)人CT設備保有量為32臺，是10年前的4倍，但與美國的43臺和日本的116臺存在差距。中國每百萬(wàn)人核磁共振（MRI）設備保有量為9.4臺，是10年前的3倍，但僅為美國的1/4、日本的1/6。

在醫療人力資源方面，從表面上看，我國的醫生數量與發(fā)達國家的差距逐步縮小。根據OECD統計，2021年中國每千人醫生數量為2.5人，雖然與同期OECD國家平均的3.7人有一定差距，但與美國的2.7人和日本的2.6人已經(jīng)非常接近。但是，受制于人才質(zhì)量和醫護配比，我國醫療專(zhuān)業(yè)人員的有效供給實(shí)際上是嚴重不足的。

首先要指出的是我國醫生的整體水平不高，與發(fā)達國家同等質(zhì)量的高水平醫生非常少。

一方面是醫師學(xué)歷結構有待優(yōu)化。我國醫學(xué)教育起點(diǎn)參差不齊，醫學(xué)院校培養的醫學(xué)生覆蓋了從中專(zhuān)到博士的所有學(xué)歷層次。2021年，我國執業(yè)醫師具有本科及以上學(xué)歷的僅占68.9%，其中本科學(xué)歷占51.1%，研究生學(xué)歷占17.8%。與人均醫生數量與我國相近的美國，成為醫生必須經(jīng)過(guò)4年的大學(xué)本科和4年的醫學(xué)院學(xué)習，并且獲得醫學(xué)博士學(xué)位。

另一方面是醫師臨床培訓起步晚。早期我國醫學(xué)生畢業(yè)后就直接分配到醫院開(kāi)展臨床工作，規范化培訓的缺失限制了醫生診療能力的提高。直至2014年，我國才正式在全國推行大多數發(fā)達國家通行的住院醫師規范化培訓。即使不考慮醫生臨床培訓不足的問(wèn)題，我國每千人還不足1.8個(gè)本科及以上學(xué)歷醫生，每千人研究生學(xué)歷醫生更是不足0.5人。由此可見(jiàn)，與發(fā)達國家相比，我國高水平醫生的供給顯著(zhù)不足。

更嚴峻的問(wèn)題是我國護士數量嚴重不足，這給醫生帶來(lái)了巨大壓力，限制了醫療服務(wù)的質(zhì)量和效率。護士作為重要的醫療輔助工種，能分擔醫生大量的基礎工作，在病情觀(guān)察和分診、危重癥患者的救治、專(zhuān)科護理等領(lǐng)域都發(fā)揮著(zhù)不可或缺的作用。

根據OECD統計，2021年中國每千人護士數量為3.5人，略低于全球平均的3.9人，遠遠低于同期美國的11.9人和日本的12.1人。根據健康中國2030規劃目標，我國有近200萬(wàn)護士缺口，是當前護士數量的40%。

價(jià)格管制是供給短缺的重要推手

為什么我國的醫療需求巨大但供給短缺？一個(gè)非常重要的因素是醫療行業(yè)并非完全的市場(chǎng)機制。我國過(guò)去長(cháng)期對公立醫院的醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)行管制，本意是減輕民眾看病的經(jīng)濟負擔并控制整體醫療開(kāi)支，然而低價(jià)格的副作用是需求過(guò)于旺盛，而供給相對不足。

公立醫院是我國提供醫療服務(wù)的主體，其醫療收入主要來(lái)源于藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)這三個(gè)部分。我國藥品和醫用耗材的價(jià)格形成機制相對市場(chǎng)化，政府對大多數類(lèi)別并不直接定價(jià)，主要起到價(jià)格監管的作用。

而公立醫院的醫療服務(wù)價(jià)格基于公益性定位，在政府的剛性約束下長(cháng)期處于較低水平。公立醫療機構提供的基本醫療服務(wù)，實(shí)行政府指導價(jià)，受到嚴格管制。只有特需醫療服務(wù)及其它市場(chǎng)競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強的醫療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)，但是特需醫療服務(wù)規模被嚴格控制。

其次，公立醫療機構的醫療服務(wù)項目主要采用成本定價(jià)法，依據醫療服務(wù)所產(chǎn)生的成本分攤測算結果來(lái)定價(jià)，包括人力、材料、藥品及試劑的消耗、水電能耗、固定資產(chǎn)折舊費等，但未充分考慮醫務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，導致多數醫療服務(wù)項目，尤其是勞務(wù)性項目的價(jià)格被低估。

診查費用低就是醫療服務(wù)價(jià)格偏低問(wèn)題的一個(gè)縮影。以上海的公立醫院為例，一、二、三級醫院的普通門(mén)診診查費的最高收費標準分別為10元、18元、25元，即使三級醫院主任醫師的專(zhuān)家門(mén)診診查費也僅為50元。但公立醫院提供的診查服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格遠高于此，醫院級別越高、醫生水平越高，其診查服務(wù)的性?xún)r(jià)比就越高。私立醫院的診查費可以在一定程度上反映專(zhuān)家問(wèn)診的市場(chǎng)價(jià)格，例如上海和睦家醫院的門(mén)診醫生診費為500元至1600元，是公立醫院的10余倍。

即使技術(shù)難度較高、整體費用較高的醫療項目，其中醫療服務(wù)費用的占比也并不高。國家醫保局公布的案例顯示，在東部沿海地區，一臺肺癌根治手術(shù)的總費用約為60000元至65000元，其中藥品和耗材的費用約占60%至70%，而各種手術(shù)、診查、檢查化驗、護理等醫療服務(wù)的費用只占 30%至40%。這其中的主要手術(shù)操作是“肺癌根治術(shù)”，地方醫保部門(mén)制定的政府指導價(jià)一般是每臺手術(shù)6000元左右，實(shí)際最能體現專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的部分只占總費用的10%左右。

醫療中服務(wù)價(jià)格偏低使醫務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值被低估，醫護人員的薪資水平不合理，進(jìn)而導致醫護人員的短缺。中國醫藥協(xié)會(huì )2023年的調研顯示，在被調查的醫務(wù)工作者中，49.7%的人認為所在地區的醫療服務(wù)價(jià)格水平較低，另有44.9%認為醫療服務(wù)價(jià)格不能體現醫生的勞動(dòng)價(jià)值。

在醫療水平較高的國家，醫生收入普遍是社會(huì )平均工資的3至5倍，而我國醫生收入只有社會(huì )平均工資的1.3至1.8倍，護士收入更是低于社會(huì )平均水平。缺乏競爭力的薪酬水平使得醫護工作對人才的吸引力不足，造成人才短缺。據統計，OECD國家醫生每周平均接診患者約35名，而我國醫生每周平均接診患者高達155名，足見(jiàn)醫生的高強工作負荷及醫護人員的極度短缺。

醫護人員短缺影響了醫療服務(wù)的質(zhì)量和可及性。首先，醫院面對龐大的問(wèn)診需求不得不降低服務(wù)水平。2021年中國醫師調查報告顯示，門(mén)診患者與醫生溝通、接受診療的平均時(shí)長(cháng)只有16分鐘。醫患之間互動(dòng)不充分，醫生難以掌握患者病情，診斷的準確性和治療的有效性受到限制。

其次，高水平醫生數量少，往往集中在大醫院。由于大醫院的價(jià)格低、水平高，自然受到廣大患者的追捧，造成大醫院嚴重擁堵。巨大的診療需求由少數大醫院承擔，2022年我國三級醫院占醫院總數的9.5%，但就診量占當年醫院總就診量的58.4%。大醫院無(wú)法聚焦疑難病癥，民眾看病掛號難、候診時(shí)間長(cháng)。

在醫療服務(wù)價(jià)格被嚴格管制、供給嚴重短缺的情況下，醫院往往在相對市場(chǎng)化的藥品和耗材上尋求補償。同時(shí)，醫生可能把尋求賄賂（紅包）作為額外收入的一種形式。護士由于不掌握權力和特殊技能，沒(méi)有灰色收入的空間，供給更加不足。

由于醫療領(lǐng)域信息不對稱(chēng)、醫院信息透明度低，出現了以藥養醫的亂象。一方面醫院加價(jià)銷(xiāo)售批發(fā)來(lái)的藥品和耗材給患者，賺取差價(jià)；另一方面藥企提高藥價(jià)并賄賂醫生，醫生多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥收取回扣。醫藥費用不合理增長(cháng)，民眾看病負擔加重，醫療效果不升反降。

直至近幾年，藥品和耗材零加成政策全面實(shí)施、集中帶量采購等措施落地，公立醫院藥品和耗材收入占比逐年下降。即便如此，2021年全國公立醫院醫療收入結構中，醫療服務(wù)收入僅占28%，而藥品、耗材、檢查化驗仍占很大比例，分別為29%、15%、28%。

如何在控費的同時(shí)消除短缺：

政府的精準補貼

醫療關(guān)乎民生，確保民眾都能看得起病是一個(gè)重要的政治議題。然而，解決問(wèn)題的方法不能是簡(jiǎn)單地控制醫療服務(wù)費用。如前所述，人為地壓低價(jià)格必然導致供給短缺，以及由此引發(fā)的各種醫療問(wèn)題。

更合理的解決方式是給予醫護人員合理的市場(chǎng)薪酬，讓醫療服務(wù)通過(guò)市場(chǎng)供需達到平衡。而降低醫療費用的政治目的可以通過(guò)政府補貼實(shí)現。補貼應精準針對低收入人群。如果對所有人提供相同的補貼，則失去了意義。我們必須認識到，補貼所需的資源最終是由所有民眾共同承擔的，對低收入人群的補貼實(shí)質(zhì)上是一種經(jīng)濟上的轉移支付。

新加坡在解決醫療定價(jià)和供需平衡方面提供了非常寶貴的經(jīng)驗。為保證醫療資源的充足，新加坡過(guò)去五年對其最大的公共醫療保健集團——新加坡健保集團（SingHealth）的財政補貼比例保持在40%至50%。相比之下，我國政府過(guò)去十年對公立醫院的財政補貼比例平均每年僅為10%左右，存在明顯差距。據國家衛健委披露，2017年至2019年，全國每年都約有20%的三級公立醫院虧損，2020年疫情爆發(fā)后，虧損比例更是高達43.5%。

為提高補貼的精準度，新加坡政府通過(guò)醫療服務(wù)分級，并根據個(gè)人收入水平提供不同比例的補貼，精準地補貼低收入人群，而對高收入人群實(shí)行完全市場(chǎng)化。這種方式確保了社會(huì )底層群體能夠獲得必要的醫療，將醫療補貼真正用在了關(guān)鍵之處。不同人群的醫療需求存在差異，普通民眾的支付能力有限，傾向于以較低成本治療疾病。而高收入者支付能力更強，除了治療疾病外，也注重醫療服務(wù)的品質(zhì)。政府的精準補貼政策既保證了普通民眾能夠負擔得起醫療費用，又滿(mǎn)足了少數高收入者的醫療體驗需求。

例如，在專(zhuān)科門(mén)診就診時(shí)，家庭人均月收入在1200新元以下的患者享有70%的補貼，1200新元至2000新元的享有60%的補貼，2000新元以上的享有50%的補貼。對于需要住院治療的患者，新加坡政府為其在公立醫院的中等和基礎等級病房提供補貼，收入越低，補貼比例越高。基礎條件的B2/C等級病房享有50%至80%的補貼，條件中等的B1等級病房只享有35%至50%的補貼。

不同的補貼程度帶來(lái)不同的用戶(hù)成本。以新加坡中央醫院為例，基礎條件的C級和B2級病房每日費用僅為37新元和57新元，而條件中等的B1級病房為269新元。舒適的A級病房費用高達540新元，完全市場(chǎng)化運營(yíng)。不同等級病房的區別僅在于環(huán)境，醫療水平是相同的。為保證公平，醫院會(huì )安排每個(gè)醫療小組隨機負責不同病房，確保不同收入的患者都能獲得同等水平的救治，差異僅在于舒適度，類(lèi)似于飛機上的頭等艙和經(jīng)濟艙的區別。

提高效率更是根本

降低醫療費用不能僅依賴(lài)補貼，同樣重要的是提升醫療體系本身的效率。醫療體系中存在的信息不對稱(chēng)問(wèn)題會(huì )在產(chǎn)業(yè)鏈中導致多個(gè)降低效率的現象。

一種現象是藥品和器械的流通環(huán)節成本過(guò)高，導致生產(chǎn)端和消費端之間形成了高成本的中介鏈。解決這一問(wèn)題的主要方法是實(shí)施集中采購。采購機構將醫療機構零散的采購量集中起來(lái)，可以打破信息壁壘，利用規模優(yōu)勢增強議價(jià)能力，有效降低采購價(jià)格。供應商以更低的價(jià)格換取更大的采購量，實(shí)現規模效應，有效降低生產(chǎn)成本。

2018年以來(lái)，我國已實(shí)施九批十輪國家藥品集采，累計集采藥品374種，平均降價(jià)幅度超過(guò)50%。加上三批國家高值醫用耗材集采，連同地方聯(lián)盟采購，已累計為患者減輕負擔5000億元。《人民日報》報道顯示，重點(diǎn)企業(yè)的集采中選產(chǎn)品銷(xiāo)售人員平均壓縮49%，銷(xiāo)售費用占銷(xiāo)售金額的比例從40%下降到5%至10%。這些數據表明集采效果顯著(zhù)。

醫療領(lǐng)域中的信息不對稱(chēng)也可能引發(fā)醫生和醫療機構的其他尋租和腐敗行為。要徹底解決這一問(wèn)題，必須從根本上解決信息不對稱(chēng)的問(wèn)題，最直接有效的方法是強制醫療機構進(jìn)行信息公開(kāi)，實(shí)現醫療領(lǐng)域信息的最大限度透明化，并對醫院像上市公司一樣進(jìn)行監管。公開(kāi)披露藥品價(jià)格、醫療服務(wù)價(jià)格及治療效果，提高醫療體系的透明度。其次，采取全民監督、醫院自治、立法監管等多位一體的強約束手段，在醫院和政府層面建立專(zhuān)門(mén)的程序，將所有醫療費用置于陽(yáng)光之下。

醫療中的信息問(wèn)題除了信息不對稱(chēng)，還有醫患之間的匹配問(wèn)題：即患者能否高效地找到合適的醫生，同時(shí)醫生能否高效地找到合適的患者。如果匹配效率低，患者將不得不承擔無(wú)用的經(jīng)濟和時(shí)間成本，醫生也會(huì )在大量無(wú)價(jià)值的工作中浪費時(shí)間。

在這方面，有兩種措施行之有效：一是實(shí)施嚴格的分級診療制度，將常見(jiàn)病、慢性病患者的就醫問(wèn)題在基層衛生機構解決，其余的通過(guò)轉診介紹到綜合醫院或專(zhuān)科醫院，形成合理的就醫秩序。二是利用信息技術(shù)實(shí)現醫患精準配對，通過(guò)線(xiàn)上診療、互聯(lián)網(wǎng)醫院等方式滿(mǎn)足廣大患者多元化的醫療需求，為大醫院合理分流的同時(shí)，提高偏遠地區的醫療可及性。

總而言之，建立一套所有民眾都能負擔得起醫療費用的醫療體系是社會(huì )的共同目標。然而，簡(jiǎn)單地使用價(jià)格管制方法可能會(huì )帶來(lái)一系列副作用和并發(fā)癥。建立合理的醫療體系就像給病人看病，必須找到病根，對癥下藥，才能徹底解決問(wèn)題。

（劉勁系長(cháng)江商學(xué)院教授、教授管理委員會(huì )主席、投資研究中心主任，于艾琳系長(cháng)江商學(xué)院投資研究中心研究員）