肺癌是對公共衛生和公眾健康威脅最大的惡性腫瘤之一。2022年，我國肺癌新發(fā)病例約106萬(wàn)例，死亡病例約73萬(wàn)例，其發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤首位。其中，非小細胞肺癌（NSCLC）作為肺癌的主要病理類(lèi)型，約占所有肺癌病例的80%～85%。而其中約30%的NSCLC患者初診可手術(shù)切除，處于疾病的早、中期。

《“健康中國2030”規劃綱要》提出到2030年，我國總體癌癥5年生存率提高15%，這一目標的達成離不開(kāi)我國肺癌患者生存率的提高，要想實(shí)現這一目標，需要幫助更多非小細胞肺癌患者實(shí)現規范化診治。

近日，國內首個(gè)基于高級別III期臨床研究證據的《非小細胞肺癌圍手術(shù)期免疫規范化治療專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識》）正式發(fā)布。該《共識》旨在為肺癌圍術(shù)期免疫治療的人群選擇、方案制定、病理評估及患者全程管理等領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題提供全新治療范式和規范化指導，從而幫助肺癌患者提升生存獲益。

基于此，天津醫科大學(xué)腫瘤醫院王長(cháng)利教授在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)表示，肺癌發(fā)生率非常高，2023年中國新發(fā)病例106萬(wàn)，死亡例數達到70多萬(wàn)，這個(gè)數據作為醫生都感到非常震驚。不過(guò)，近年來(lái)新技術(shù)的出現改變了二十年前對局部晚期病人的單一手術(shù)模式，臨床現在采取綜合治療的模式，對于圍手術(shù)期的患者，除了進(jìn)行手術(shù)之外，還要做綜合免疫治療及靶向治療，目的就是提升病人的治愈率。

“作為一名外科醫生，通過(guò)手術(shù)幫助早中期NSCLC患者達到臨床治愈是我們和患者的共同目標。而免疫治療時(shí)代的到來(lái)，目前II-III期NSCLC的診療已由單一手術(shù)，轉變?yōu)槭中g(shù)聯(lián)合圍術(shù)期藥物治療的綜合治療模式。但如何指導廣大臨床醫師規范化應用，需要積極尋求創(chuàng )新解決方案。”王長(cháng)利指出，此次《共識》的發(fā)布主要基于近期八項高級別III期臨床研究證據，針對圍術(shù)期免疫治療臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)問(wèn)題，系統性提供規范化應用指導，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，從而讓患者更加充分地從創(chuàng )新治療手段中獲益。

臨床“治愈”NSCLC

根據臨床數據，僅占全部肺癌患者數15%的小細胞肺癌是一個(gè)典型“癌小鬼大”的癌種，其惡性程度高、侵襲性強。約三分之二的小細胞肺癌患者診斷即為廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC），即癌細胞已在整個(gè)肺部累及擴散，甚至向其他器官轉移。雖然小細胞肺癌對于化療相對敏感，但短期內極易二次進(jìn)展，患者預后差，5年生存率僅為3%。

盡管手術(shù)切除是許多早中期NSCLC患者獲得治愈的重要手段，但并非一勞永逸。在臨床中，52%～75%的II-III期NSCLC患者會(huì )在術(shù)后5年內，發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移。因此，圍術(shù)期治療作為手術(shù)的重要輔助手段，已成為NSCLC全程管理不可或缺的一個(gè)環(huán)節。

“圍術(shù)期”指的是從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結束為止的一段時(shí)間，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段。過(guò)去，化療是圍術(shù)期抗腫瘤治療的主要方式，但對于患者5年生存率的改善效果尚不顯著(zhù)。探索更有效的圍術(shù)期抗腫瘤治療藥物，提升早中期NSCLC患者的預后水平成為亟待解決的臨床難題。

近年來(lái)，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療方案在NSCLC圍術(shù)期的治療中取得了突破性進(jìn)展。PD-1/PD-L1抑制劑的出現則突破了放化療的單一選擇，為III期不可切除非小細胞肺癌患者帶來(lái)了治愈的希望。對于可手術(shù)的早期非小細胞肺癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后復發(fā)及腫瘤轉移等風(fēng)險也不容忽視。而隨著(zhù)對免疫療法的研究不斷深入，圍手術(shù)期應用的研究也開(kāi)始嶄露頭角。放眼未來(lái)，免疫治療也將用于早期非小細胞肺癌患者，以降低肺癌早期患者術(shù)后復發(fā)風(fēng)險，有望進(jìn)一步改善患者的預后，增加治愈希望。

目前，隨著(zhù)多項III期臨床研究相繼取得積極結果，圍術(shù)期的免疫治療已被證實(shí)能夠有效降低患者的術(shù)后復發(fā)風(fēng)險，提高生存獲益。

中山大學(xué)腫瘤防治中心張蘭軍教授對21世紀經(jīng)濟報道記者等指出，圍手術(shù)期治療起源于肺癌治療中，一些異質(zhì)性病人單純通過(guò)手術(shù)不能完全解決問(wèn)題，所以臨床希望對這些病人聯(lián)合一些藥物，聯(lián)合放療等其他方式進(jìn)行治療，使這些患者在手術(shù)前或者手術(shù)后能夠提高治療效果。

“由于肺癌患者的異質(zhì)性，單純手術(shù)不能解決患者問(wèn)題，我們會(huì )在手術(shù)前后聯(lián)合抗腫瘤藥物治療，這就是圍術(shù)期治療，圍術(shù)期治療有五大目的：一、術(shù)前縮瘤降期，最大程度爭取根治性切除機會(huì )；二、提高R0切除率；三、降低全肺切除率；四、消除微小轉移灶，有效降低患者的術(shù)后復發(fā)風(fēng)險；五、提高患者的生存獲益。”張蘭軍教授說(shuō)，圍手術(shù)期治療已經(jīng)作為目前胸外科在肺癌治療中的一個(gè)標準模式，是外科醫生在利用藥物及手術(shù)，針對不同分期的患者進(jìn)行非常精準的治療模式。

王長(cháng)利也強調，對于局部晚期的非小細胞肺癌患者而言，單一手術(shù)治愈率也就36%～40%，這就推動(dòng)醫生關(guān)注臨床遇到的許多問(wèn)題，“其實(shí)最大的問(wèn)題就是治愈率怎么提升，這也是最關(guān)鍵的問(wèn)題。一直以來(lái)，臨床專(zhuān)家都在聚焦如何想方設法提高病人的治愈率，這也是做醫生的最終目標。”

臨床一線(xiàn)治療需規范化

從免疫治療，包括圍手術(shù)期免疫治療加入到手術(shù)期，整體來(lái)說(shuō)，肺癌治療取得了非常大的革命性進(jìn)步。

四川大學(xué)華西醫院劉倫旭教授向21世紀經(jīng)濟報道記者介紹，以前認為手術(shù)是唯一可以根治肺癌的方式，傳統化療對于提高晚期肺癌的生存率和術(shù)后輔助的效果只有約5%，總體來(lái)說(shuō)效果不盡如人意。

“這幾年，免疫治療取得了的革命性進(jìn)步，免疫治療加手術(shù)，總體來(lái)說(shuō)都是為了延長(cháng)生存期，提高患者治愈率。而從目前的證據來(lái)看，為患者的生存期的延長(cháng)有非常大的作用，特別是在圍手術(shù)期，在術(shù)前，使用免疫治療+化療的新輔助治療，找不到活的癌細胞幾率已經(jīng)達到20%~40%，小于10%的活細胞的幾率大約40%~50%。這說(shuō)明該治療方式非常有效。事實(shí)上，免疫治療不光在原發(fā)灶里，對轉移灶也有效果。”劉倫旭介紹，從目前的證據來(lái)看，免疫治療對患者的疾病控制和生存期延長(cháng)是有很大的幫助。當然，生存期的長(cháng)期隨訪(fǎng)數據還有待于進(jìn)一步更新。

另外，得益于精準診斷的普及，以及現代醫學(xué)的創(chuàng )新與進(jìn)步，肺癌治療取得了突破性進(jìn)展，推動(dòng)部分潛在患者可以實(shí)現臨床治愈。但是中早期肺癌的復發(fā)率也不低，所以通過(guò)手術(shù)加上有效藥物的綜合治療，可能把有望治愈的病例真正治愈，從而大幅度提高癌癥控制以及治愈率。

“圍術(shù)期免疫治療通過(guò)免疫激活殺傷腫瘤細胞可以顯著(zhù)降低術(shù)后復發(fā)的風(fēng)險，提高早中期NSCLC患者的治愈率。對于患者來(lái)說(shuō)，治療路徑由直接手術(shù)，轉變?yōu)槭中g(shù)聯(lián)合術(shù)前和術(shù)后的圍術(shù)期免疫全程治療，可能有患者會(huì )擔心術(shù)前治療延誤手術(shù)，所以醫生需要讓患者了解手術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期治療是一個(gè)有機的整體，是目前最佳的治療方案，讓患者能有積極的心態(tài)，更好和醫生做好配合治療。”劉倫旭強調，癌癥異質(zhì)性很強，要做很精準的治療，就要對患者的狀況，特別是身體狀況以及癌癥本身進(jìn)行精準診斷，因此在檢查方面就要更加精準。

“這些檢查包括到底是不是肺癌，如果是肺癌，是什么類(lèi)型，標志物的指標強弱如何……當這些因素都搞清楚，才能針對某一患者進(jìn)行精準治療。對于這些方面，患者應該有心理準備，配合醫生進(jìn)行有機的治療，共同抗擊癌癥。”劉倫旭說(shuō)。

據王長(cháng)利介紹，此次發(fā)布的《共識》由近30位來(lái)自全國各省市的胸外科、內科、病理科等多學(xué)科專(zhuān)家組成共識專(zhuān)家組，共形成17點(diǎn)共識意見(jiàn)。以此《共識》為指導，廣大臨床醫生將能夠更好地為早中期NSCLC患者圍手術(shù)期治療制定更加規范化、個(gè)體化的治療方案。

據21世紀經(jīng)濟報道記者了解，《共識》的證據主要基于8項III期臨床研究，包括了兩項由中國醫生牽頭開(kāi)展研究。以RATIONALE-315研究為例，該研究全國共49家中心參與，取得了非常好的結果。一方面，突出的結果是高完全病理緩解率（pCR），達到41%，意味著(zhù)這部分患者切除后的腫瘤完全沒(méi)有了活腫瘤細胞；另一方面，突出結果是顯著(zhù)降低復發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險，風(fēng)險降低44%，意味著(zhù)根治性手術(shù)真正能實(shí)現臨床根治，對手術(shù)患者意義重大。

從臨床研究以及《共識》的推出也不難發(fā)現，中國胸外科醫生正參與并主導肺癌圍術(shù)期免疫治療的前沿，為廣大肺癌患者貢獻出中國的力量。

轉載來(lái)源：21世紀經(jīng)濟報道 作者：季媛媛